Descobrint els culpables

Establir les veritables causes de mort als països de renda baixa és un dels principals reptes de la salut global. Un equip de recerca d’ISGlobal ha desenvolupat un mètode post mortem innovador que es pot implementar en entorns amb recursos limitats i que és fiable, viable i culturalment acceptable. Aquest mètode ha estat validat per a diferents grups poblacionals, inclosos nadons morts abans de néixer, nounats, infants, adults i dones embarassades. Com a pedra angular de la xarxa global de vigilància de la mortalitat infantil (CHAMPS), ja ha estat implementat en nombrosos projectes de recerca i està aportant informació valuosa que pot ajudar a definir polítiques per reduir la mortalitat en infants, mares i adults arreu del món.

Quin és el problema?

Determinar amb precisió la causa de mort és clau per reduir la mortalitat, especialment entre infants i mares en contextos amb una càrrega de mortalitat inacceptablement alta i pocs recursos diagnòstics. El 99% de les morts de menors de cinc anys tenen lloc en països de renda baixa i mitjana, però la manca de dades fiables i oportunes sobre les seves causes principals dificulta els esforços per prevenir-les. Aquesta manca d’informació es deu al fet que moltes morts tenen lloc a la llar o en zones remotes, on fer autòpsies diagnòstiques completes (CDAs, per les seves sigles en anglès) és pràcticament impossible per falta de personal capacitat i infraestructures. A més, les autòpsies completes sovint generen rebuig en les comunitats locals pel seu caràcter invasiu i per motius culturals. Mètodes alternatius, com les autòpsies verbals o els registres clínics, tendeixen a ser poc fiables i sovint proporcionen informació errònia.

Què ha fet el nostre personal investigador?

Una nova tècnica

Per abordar aquesta greu manca de dades, investigadores d’ISGlobal, liderades per Jaume Ordi, Clara Menéndez i Quique Bassat, van desenvolupar una autòpsia simplificada i mínimament invasiva que és viable i culturalment acceptable en països de renda baixa i mitjana. Aquest protocol, conegut com a presa de mostres tissulars mínimament invasiva (MITS, per les seves sigles en anglès), utilitza agulles de biòpsia fina per obtenir petites mostres de diversos òrgans sòlids, a més de sang i líquid cefalorraquidi. Personal tècnic especialment format, fins i tot sense habilitats mèdiques avançades, poden dur a terme el procediment fàcilment. Les mostres s’analitzen al laboratori mitjançant mètodes histològics i microbiològics per identificar si hi havia agents patògens implicats i determinar la via exacta que va conduir a la mort.

Fiable

L’any 2013, ISGlobal, en col·laboració amb socis a Moçambic (CISM i Hospital Central de Maputo) i el Brasil (Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Manaus), i amb el suport de la Fundació Bill i Melinda Gates (BMGF), va posar en marxa el projecte CaDMIA, seguit per CaDMIA-plus, per validar el rendiment de la tècnica MITS respecte a les CDAs en diversos grups d’edat: adults, infants menors de 15 anys, nadons morts abans de néixer i nounats i morts maternes. La concordança entre MITS i les CDAs, considerades el “estàndard d’or”, va ser alta, especialment en morts causades per agents infecciosos, que continuen sent una causa principal de mortalitat en països de renda baixa.

Més fàcil d’implementar

El personal sanitari va descriure MITS com una tècnica “senzilla, fàcil i ràpida de realitzar” i en va destacar el potencial per respondre a les expectatives de les famílies d’entendre la causa de mort i aportar coneixements per a la gestió clínica. En comparació amb les CDAs, MITS va ser considerada més viable i acceptable perquè és més fàcil d’aplicar i manté la integritat del cos.

I més acceptable culturalment

El treball de l’equip de ciències socials del CISM va mostrar que MITS va ser ben rebuda en diversos contextos religiosos i socioculturals. Mitjançant enfocaments socioantropològics (observacions, converses informals, grups focals, vigilància de rumors), es va posar de manifest la importància del consentiment i la transparència per aplicar MITS i garantir que les famílies entenguin els seus beneficis, respectant els costums locals.

En conjunt, aquests estudis van establir MITS com una eina fiable, viable i més acceptable per millorar el coneixement sobre les causes de mort en contextos amb pocs recursos.

Quins canvis ha promogut la nostra recerca?

Encara és massa aviat perquè la tècnica MITS tingui un impacte mesurable en la reducció de la mortalitat en entorns amb pocs recursos. Tanmateix, la tècnica ja està contribuint a la vigilància de la mortalitat als països que participen a la xarxa CHAMPS, i està començant a proporcionar informació valuosa sobre les causes de la mort entre diferents grups d'edat. Per exemple, els resultats de MITS s'estan utilitzant al programa Vigilància Nacional de la Mortalitat per a l'Acció a Moçambic, en col·laboració amb el Ministeri de Salut, per produir dades anuals disponibles públicament sobre la mortalitat i les causes de la mort a nivell nacional i subnacional.

Una nova manera de realitzar autòpsies

El treball realitzat a CadMia i CadMia-plus va establir MITS com una metodologia revolucionària per investigar les causes de la mort sense la necessitat de realitzar autòpsies completes. Ja implementada en diversos països d'Àfrica i Àsia, MITS està proporcionant informació valuosa per modelar polítiques per reduir la mortalitat. Segons un número especial dedicat a la tècnica, MITS està permetent l'expansió de la vigilància de la mortalitat basada en la patologia. Equips de tot el món estan treballant per millorar la metodologia, construir capacitats de MITS, extreure lliçons de projectes d'implementació a petita escala i explorar el seu ús en la identificació de brots de malalties infeccioses.

Cal destacar que l'enfocament innovador i el potencial impacte de la tècnica MITS també han captat l'atenció dels mitjans de comunicació i de les comunitats científiques, incloent una aparició a Science i un vídeo de 9 minuts a El País.

Una nova aliança per a la vigilància de la mortalitat

L'enfocament innovador d'autòpsies desenvolupat per ISGlobal serveix com a pedra angular de l'Aliança MITS, una coalició líder que inclou personal de recerca d'ISGlobal centrats en establir MITS com una eina estàndard per a la vigilància de la mortalitat a totes les poblacions. El lloc web de l'Aliança ofereix recursos per implementar MITS en diferents entorns, incloent-hi un conjunt d'eines MITS "llest per a l'ús" i un portal d'assegurança de qualitat, així com exemples d'aplicacions de MITS en recerca. Una sèrie de publicacions de l'Aliança ha destacat l'adopció creixent d'aquesta metodologia a nivell global per investigar les causes de la mort, i el seu ús potencial en el context de brots de malalties infeccioses, on els CDA sovint es consideren massa arriscats.

Creació de la xarxa més gran de salut infantil

L'enfocament MITS va desencadenar la creació de CHAMPS (Vigilància de la Salut Infantil i la Prevenció de la Mortalitat), una xarxa global que "genera, rastreja i comparteix dades precises sobre les causes de la mort infantil". Llançada el 2015 amb una visió a llarg termini i finançament de la BMGF, CHAMPS opera en nou països (Etiòpia, Kenia, Mali, Moçambic, Sierra Leone, Sud-àfrica i Nigèria a l'Àfrica Subsahariana, i Bangladesh i Pakistan a l'Àsia del Sud) per entendre millor les causes de la mort infantil, incloent-hi els naixements morts.

Fins al 2023, la xarxa havia investigat més de 11.000 morts, realitzat més de 6.600 procediments MITS, i assignat la causa completa de la mort en més de 5.100 casos. Aquest treball ha generat un coneixement acumulat nou per guiar les accions per reduir la mortalitat infantil. Per exemple, les infeccions contribueixen a més de la meitat de les morts infantils als països en desenvolupament, amb la pneumònia responsable de fins al 40% d'aquestes morts.La malnutrició és la causa subjacent més comuna i el 82% de totes les morts infantils als països de renda baixa es podrien evitar. La xarxa també ha destapat causes amagades de la mort ara reconegudes com a contribucions significatives. Aquestes evidències proporcionen la base per a accions específiques dissenyades per abordar aquestes causes. Per exemple, els resultats recents de CHAMPS a Etiòpia "donen suport a les estratègies per prevenir els defectes del tub neural, com la suplementació de àcid fòlic durant l'embaràs i la fortificació dels aliments", segons un comentari a The Lancet signat per funcionaris de l'Institut de Salut Pública d'Etiòpia.

La visió de la BMGF és establir una plataforma de vigilància que pugui mesurar i rastrejar la mortalitat infantil durant prou temps (vinte anys) per proporcionar -finalment- les dades de base creïbles que fonamentaran les estadístiques globals de mortalitat infantil i ajudaran a transformar les dades en acció a nivell local, nacional i global.

Fortaliment de les capacitats als països de baixos ingressos

Com a part del projecte CaDMIA-Plus, ISGlobal va posar en marxa un programa de formació en MITS, realitzat majoritàriament a Barcelona i a l'Hospital Central de Maputo, amb la idea d'impulsar l'adopció de MITS i formar la propera generació de investigadors de la mortalitat a tot el món. Fins ara, més de 100 grups de recerca de tot el món han beneficiat d'aquesta formació i estan implementant MITS com a part dels seus esforços de recerca i vigilància.

Enlllaços i referències

• Bassat Q, Ordi J, Vila J et al. Development of a post-mortem procedure to reduce the uncertainty regarding causes of death in developing countries. 2013. Lancet Glob Health doi: 10.1016/S2214-109X(13)70037-8.
• Minimally Invasive Tissue Sampling (MITS): Accurate Cause of Death Attribution and Surveillance in Low-Resource Settings. 2021. Clinical Infectious Diseases, Volume 73, Issue Supplement_5.
• INFORME | BMGF Goalkeepers 2023 (pàgines 17-19)
• NOTÍCIA | Cause of death (Science, 25/03/20215)
• NOTÍCIA | Las auténticas causas de la muerte (El País, 19/04/2018)