Articles destacats

image alt

Salut materna i reproductiva: una epidèmia de desigualtat

Un informe d'ISGlobal i el Banc Mundial utilitza un nou enfocament per quantificar la desigualtat en la cobertura del dret a la salut de les dones subsaharianes

anna lucas i clara pons*
(amb la col·laboració de Gonzalo fanjul i pau rubio**)

12 de juny de 2017

Fa unes setmanes coneixíem la mort de la infermera liberiana Salomé Karwah. Tenia 29 anys. Reconeguda per la revista Time al costat d'altres herois anònims de la lluita contra l'Ebola com a "persona de l'any", després de sobreviure a la malaltia moria com a conseqüència de complicacions tres dies després de donar a llum.

L'epidèmia d'Ebola va ocupar bona part dels titulars durant mesos. La mortalitat materna, però, no sol ser notícia; no suposa una amenaça més que per a les que la pateixen. Libèria, on vivia Salomé Karwah, és un dels pitjors països del món on convertir-se en mare i ens serveix per il·lustrar la situació de la salut materna a l'Àfrica subsahariana. Amb les últimes dades disponibles (DHS 2013), només el 61% de les dones van tenir un part assistit per un professional de salut qualificat. La resta van enfrontar pel seu compte -sovint en solitud- un dels moments de més amenaça per a les seves vides i les dels seus nounats. A més, els serveis d'atenció a la maternitat disponibles a Libèria estan molt desigualment distribuïts: mentre que el 90% de les dones del grup amb més ingresssos reben atenció en el part, únicament el 43% de les dones del grup més pobre en reben.

A les regions en desenvolupament -especialment a l'Àfrica subsahariana i l'Àsia del Sud- continua sent un fet freqüent que les dones més vulnerables i els seus nounats morin per complicacions al voltant del moment del part o en el període posterior, el puerperi, a causa a la manca d'atenció o que aquesta sigui molt deficitària. Complicacions prevenibles i evitables que en entorns amb més recursos -fins i tot en aquestes mateixes regions- no costen la vida des de fa dècades. El cost humà directe d'aquesta bretxa es xifra en 300.000 dones i 3 milions de nadons cada any. Els costos socials i econòmics són difícils de quantificar.

Sala d'espera de l'hospital del districte de Manhiça (Moçambic)

Foto: Andalu Vila San Juan

Això vol dir que no hi ha hagut avenços? Si analitzem el període que van abastar els Objectius de Desenvolupament del Mil·lenni (ODM, 2000-2015) veiem que hi ha hagut progressos significatius en salut global i també en el tema que ens ocupa, la salut materna. La mortalitat materna es va reduir en un 45% respecte els nivells de 1990.

Però els importants avenços mitjans amaguen una altra realitat: s'ha avançat a diferents velocitats en les regions i dins dels països. Durant l'etapa dels ODM, alguns països i alguns grups de població fins i tot han retrocedit i els seus indicadors són ara pitjors que en anys anteriors. L'Àfrica subsahariana, que partia de més enrere, és la regió que ha avançat també a un ritme més lent i concentra actualment dos terços (201.000 dones) del total de morts maternes anuals, tot i no ser la regió més poblada. Només nou països van aconseguir l'objectiu establert pels ODM de reduir les morts maternes un 75%, mentre que a 26 els percentatges s'estancaven i en tres fins i tot van augmentar. A més, dins dels països observem un patró comú on sistemàticament els grups de dones més desfavorides són els que menys milloren (o fins i tot empitjoren) els seus indicadors d'accés a l'atenció en salut materna i reproductiva o es distancien més dels grups de dones amb més recursos.

En l'àmbit de la salut global, vivim instal·lats en l'era de la iniquitat: diferències sistèmiques, injustes i evitables que impliquen un dèficit de justícia social

En l'àmbit de la salut global, vivim instal·lats en l'era de la iniquitat: diferències sistemàtiques, injustes i evitables que impliquen un dèficit de justícia social. La iniquitat ens planteja un desafiament que és al mateix temps ètic i pràctic. El fracàs a l'hora de redistribuir els beneficis sense precedents generats per diverses dècades de creixement econòmic, innovació tecnològica i desenvolupament institucional ha disparat la vulnerabilitat en la qual viu una part important de la humanitat. Avui no només ens enfrontem a la dificultat d'arribar més lluny en el compliment dels objectius globals de desenvolupament, sinó que correm cert risc de desfer el camí recorregut.

Pocs assumptes il·lustren millor aquest desafiament que el de la salut materna, on el progrés assolit conviu amb bretxes intolerables de desigualtat que amenacen més avenços. Assolir les més vulnerables suposa incloure amplis grups de dones en edat reproductiva ara privades de l'atenció més bàsica.

Cap estratègia creïble per reduir els intolerables nivells de salut materna heretats dels ODM pot ignorar l'objectiu urgent d'esmorteir les diferències provocades pel nivell d'ingrés, el lloc de residència o altres determinants. Més encara, la magnitud d'una qüestió que afecta la meitat de la població mundial, 210 milions de dones embarassades i 140 milions de nadons cada any, suggereix que no abordar-la compromet les possibilitats d'èxit de tota l'Agenda 2030.

L'oportunitat dels ODS

En la base de l'anomenada Agenda 2030 i dels Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS) - la relació de 17 objectius i 169 metes que conformen el full de ruta del progrés global- s'estableix un doble eix de sostenibilitat i equitat que ha d'informar cadascuna de les estratègies nacionals. En el cas de la salut materna, el nou full de ruta afegeix desafiaments als compromisos heretats i inacabats de l'agenda ODM; però, a diferència dels seus antecessors, l'ODS 3 (l'únic dedicat específicament a la salut) es refereix de manera explícita al compromís amb una "vida saludable per a tothom" i reforça en les seves metes la necessitat d'arribar a tots els grups de població més enllà de millorar les mitjanes nacionals. La introducció mateixa de la cobertura universal de salut o el compromís directe establert a l'ODS 10 sobre desigualtat constitueixen agafadors ferms per a aquest propòsit.

Nenes en una escola de Manhiça (Moçambic)

Foto: Andalu Vila San Juan

Fins i tot abans d'arribar a aquest punt hi ha obstacles pràctics que impedeixen dissenyar una estratègia eficaç contra les desigualtats. El primer té a veure amb els sistemes d'informació i les dades de què s'alimenten. Com assenyalava recentment l'OMS en el seu anuari estadístic: "El moviment per garantir l'equitat en salut depèn, almenys en part, de sistemes sòlids d'informació que recullin, analitzin i comuniquin dades desagregades sobre totes les àrees de salut 1". El principi és incontestable: no podem corregir el que ignorem. Llevat que tots els governs signants s'esforcin per oferir una fotografia ajustada de la realitat que cobreixi les poblacions que avui estan a l'ombra i permeti dissenyar estratègies d'intervenció eficaces, l'objectiu de "salut per a tothom" és un brindis al sol.

El segon obstacle és de caràcter metodològic i es deriva d'una pregunta molt més fàcil de formular que de contestar: quantes de les desavantatges que pateix un individu o una comunitat depenen de si mateixos i no de circumstàncies que escapen del seu control. La diferència entre les realitats assumides i les escollides és més fàcil d'entendre en el cas d'entorns amb una limitació de recursos tan acusada com la que pateixen les dones més desfavorides de l'Àfrica subsahariana, en què la voluntat i el rang de decisions juguen un paper infinitament menys rellevant que la disponibilitat d'oportunitats en forma de professionals i centres de salut, per no parlar de l'autonomia personal i els recursos per anar-hi.

Un índex per mesurar la desigualtat

Precisament per contribuir a contestar aquesta pregunta complexa, el Banc Mundial va desenvolupar fa alguns anys l'Índex d'Oportunitats Humanes (IOH), un indicador combinat que identifica aquells àmbits en què circumstàncies no elegides determinen l'accés a oportunitats i drets fonamentals de l'individu. L'IOH ha estat utilitzat en el passat per analitzar la igualtat d'oportunitats en diferents àmbits, com l'educatiu o l'accés a l'energia. Recentment, una publicació conjunta de l'Institut de Salut Global de Barcelona i el Banc Mundial ha aplicat aquest indicador per primera vegada a l'anàlisi de les desigualtats en oportunitats i resultats en salut materna i reproductiva de dones d'edat reproductiva (15 a 49 anys) en 29 països de l'Àfrica subsahariana.

Mare i filla a Manhiça (Moçambic)

Foto: Andalu Vila San Juan


El punt de partida és el resultat de l'agenda ODM que va finalitzar el 2015, que en matèria de salut materna acumula retards importants. Els ODS han establert la meta global de reduir els nivells de mortalitat materna per sota de 70 morts maternes per cada 100.000 nascuts vius el 2030, però el punt de partida està ni més ni menys que en 216 (546 en el cas de la regió subsahariana). Una cosa semblant passa amb la reducció de la mortalitat de nounats i menors de cinc anys, que han de disminuir per sota dels 25 i els 12 per cada 1.000 nascuts vius, respectivament, des dels nivells actuals de 43 i 19.

Com serà possible assolir aquestes fites globals tan ambicioses? La resposta inclou necessàriament una millora significativa de la cobertura a nivell nacional de les intervencions bàsiques, que al seu torn està relacionat amb la capacitat dels països d'augmentar la cobertura en els grups més pobres. Avançar en aquesta direcció requereix que s'intensifiquin els esforços per expandir la cobertura de forma equitativa, prioritzant els grups ara exclosos o amb atenció deficient: identificant-los, en primer lloc, i entenent després els determinants i obstacles que més pes tenen en explicar les desigualtats entre grups. I la recerca pot contribuir-hi proporcionant dades i coneixement que permetin articular polítiques públiques amb un enfocament a favor dels grups més vulnerables, tot incidint en quines estratègies prioritzar i com assignar els recursos disponibles.

L'IOH és una mesura de la cobertura d'una determinada oportunitat (com l'accés a la planificació familiar, per exemple) a la qual es descompta el pes de la desigualtat derivada d'una sèrie de determinants socioeconòmics 

En aquest context, una eina com l'IOH és útil per entendre on són les prioritats d'intervenció en salut materna i reproductiva. La lògica de l'índex és simple: és una mesura de la cobertura d'una determinada oportunitat (com l'accés a la planificació familiar, per exemple) a la qual es descompta el pes de la desigualtat derivada d'una sèrie de determinants socioeconòmics. Per tant, ens dóna una mesura de la disponibilitat equitativa dels serveis existents. A més, ens indica com es distribueixen en favor d'uns grups o uns altres de la població, i així detectar on persisteixen bretxes de desigualtat. L'anàlisi simultani de tots els determinants que incideixen en l'accés a les oportunitats (riquesa, formació, religió, etc.) ofereix una perspectiva nova per comprendre les diferències en alguns indicadors de la salut de dones i nenes.

L'IOH ens permet mesurar els nivells de desigualtat entre grups amb diferents circumstàncies, entendre les causes que contribueixen a ells, comparar-los entre països i indicadors i controlar la seva evolució en el temps. És, en definitiva, una eina de fàcil interpretació per detectar obstacles i oportunitats respecte la desigualtat d'un indicador.

Com mesura l'Índex d'Oportunitat Humana
la desigualtat?

DEFINICIONS:

Oportunitats: el paquet mínim de béns i serveis essencials que permeten a les persones desenvolupar el seu potencial.

Circumstàncies: els atributs socioeconòmics de la persona i de la seva família (per exemple, nivell d'ingrés, educació, religió, edat o ètnia).

Índex de dissimilitud (índex D): porció d'oportunitats (cobertura) desigualment distribuïda que afavoreix alguns grups (caracteritzats per determinades circumstàncies) davant d'altres.

En el cas de la recerca d'ISGlobal i el Banc Mundial s'han considerat dones en edat reproductiva (15-49 anys), incloent dos subgrups: embarassades i adolescents (15-19 anys). El conjunt de variables analitzades inclou 15 oportunitats i 8 determinants de la desigualtat.

Com interpretar l'IOH?

L'lOH és la diferència entre els nivells mitjans de cobertura i la penalització derivada de la desigualtat (expressada a través de l'índex D). Per exemple: tot i que l'accés a mètodes de planificació familiar a Nigèria té una cobertura mitjana del 50% de les adolescents, quan s'analitzen els factors que contribueixen a la desigualtat entre grups d'adolescents de diferents característiques la 'cobertura equitativa' (és a dir, el percentatge d'oportunitats que està distribuït igualitàriament) es desploma al 36% de les joves.

Oportunitats de salut materna i reproductiva: les dades

El gràfic adjunt permet combinar les diferents fonts d'informació per obtenir resultats per país, regió i oportunitat. També és possible visualitzar el llast de la desigualtat en la cobertura de cadascun dels indicadors, així com el pes relatiu dels diferents determinants de la desigualtat.

Encara que l'anàlisi d'aquestes dades exigeix les cauteles pròpies de qui treballa amb sistemes d'informació imperfectes, l'informe ofereix algunes conclusions preocupants pel que fa a la distribució d'oportunitats i l'efecte dels determinants de la desigualtat:

  • Les oportunitats en salut materna i reproductiva tenen nivells de desigualtat més alts que altres indicadors relatius a l'estat general de salut, com el no tenir anèmia o tenir un índex de massa corporal adequat. Aquestes diferències poden estar relacionades amb les diferències a l'hora de garantir la provisió i infraestructura de serveis bàsics de salut, cosa que apuntala la rellevància d'universalitzar una atenció bàsica de salut com estratègia d'intervenció.
 
  • El paquet combinat d'atenció materna bàsica (un mínim de quatre visites prenatals, un part atès per personal mèdic especialitzat i una visita postnatal) ofereix xifres alarmants. Aquest servei només arriba al 24% de les dones en el conjunt de països analitzats, i les grans desigualtats dins dels països i entre ells fan que l'IOH sigui tan sols del 16%. Aquestes dades impliquen que al voltant d'un 80% de les dones subsaharianes no accedeixen al mínim de serveis essencials de salut materna que poden salvar les seves vides i les dels seus nadons, i que a més, la distribució de la cobertura és molt desigual, desfavorint així a alguns col·lectius de dones.
 
  • En termes generals, el nivell econòmic constitueix el determinant clau de la desigualtat per a les dones en els països de la regió, seguit de prop per factors com l'educació o el lloc de residència (urbà o rural). Les dones més pobres, les que tenen nivells educatius més baixos i les residents en zones rurals tenen, en general, menys oportunitats que la resta.
 
  • Dins el grup de dones en edat reproductiva, les adolescents (15-19) constitueixen el col·lectiu més vulnerable. Els IOH de les tres oportunitats analitzades per a adolescents -l'assistència escolar, no quedar-se embarassades o comptar amb mètodes de planificació familiar- són baixos i les desigualtats molt altes. En aquest context, l'estat civil juga un paper desproporcionat: les adolescents casades o en una relació tenen menys oportunitats i més desigualtats educatives i en salut reproductiva que les que romanen solteres. Aquesta troballa quantifica l'impacte negatiu que els matrimonis primerencs tenen en les oportunitats de salut i les trajectòries vitals de nenes i dones.

Conclusió: una oportunitat per a l'equitat

Res del que hem descrit és inevitable. Amb totes les seves imperfeccions, l'Agenda 2030 ofereix un full de ruta plausible per assolir els objectius de salut materna de forma equitativa. Però això requereix d'un compromís ferm per part de les institucions que han de dur-los a terme.

Una treballadora del CISM entrevista una mare a Manhiça (Moçambic)

Foto: Andalu Vila San Juan

El desafiament és al mateix temps polític, pressupostari i d'innovació. La primera responsabilitat recau en els governs i institucions dels països més directament afectats, que han d'eliminar amb les seves polítiques els obstacles que impedeixen les dones accedir a les oportunitats a què tenen dret. Malgrat la frenada en el creixement dels últims anys, la riquesa per càpita a la regió subsahariana pràcticament s'ha quadruplicat des de 2002, obrint l'oportunitat a l'enfortiment de les capacitats pressupostàries i institucionals dels estats. Però aquesta oportunitat ha estat desaprofitada a massa països africans, on la debilitat de les institucions i les infraestructures sanitàries, l'abandonament d'àmplies zones de població i el protagonisme de les contribucions personals en el finançament dels sistemes de salut segueixen sent la regla.

Per la banda dels donants, la reducció de les desigualtats no només suposarà sostenir uns fons de l'ajuda internacional que ara estan amenaçats a diferents països, sinó també reconsiderar les prioritats de despesa i les condicions associades a ell. L'enfocament d'equitat ha de ser present en totes les estratègies i programes. La contribució directa als pressupostos nacionals -subjecta a estrictes condicions d'equitat i bon govern- constitueix una eina ben ajustada a les necessitats d'aquest repte i encara molt menys utilitzada del que seria desitjable.

La cobertura del dret a la salut només serà universal si aconsegueix superar un desafiament polític elemental: establir com a prioritat els interessos d'un grup -les dones i la infància més vulnerable

La cobertura del dret a la salut només serà universal si aconsegueix superar un desafiament polític elemental: establir com a prioritat els interessos d'un grup -les dones i els nens més vulnerables a les regions en desenvolupament- amb escassa veu política i els interessos han quedat relegats en els processos de presa de decisions i les agendes durant dècades. Això implica, que qualsevol iniciativa de cobertura universal de salut incorpori l'atenció perinatal dins el paquet bàsic de serveis i que qualsevol esquema inclogui des del principi l'expansió als grups més pobres.

Cada un d'aquests assumptes forma part dels ODS. Per això és imprescindible que tots els països dissenyin i implementin com més aviat plans nacionals de compliment de l'Agenda 2030 en què destaquin les seves opcions prioritàries i les estratègies per dur-les a terme. Aquest és un àmbit en el qual Espanya acumula omissions i absències que han de ser corregides de manera urgent. D'una banda, els pressupostos de la cooperació espanyola -que el 2015 i 2016 van tocar fons amb un magre 0,13-0,12% del PIB- han de ser elevats en els pròxims pressupostos per sobre d'un mínim operatiu que garanteixi el marge de maniobra dels actors més enllà de les contribucions obligatòries a la Unió Europea i els organismes internacionals. D'altra, el Govern ha de definir com més aviat millor l'estructura i els plans que han de sostenir la contribució d'Espanya als ODS. En els dos casos la salut - i dins d'ella la salut materna- pot jugar un paper essencial en l'estratègia de país pel seu protagonisme en l'agenda global i l'experiència acumulada per Espanya i la seva cooperació en les últimes dues dècades.

Informe complet

 

 

 

Blog: entrades sobre Salut materna, infantil i reproductiva

 


*Anna Lucas y Clara Pons son coordinadora e investigadora predoctoral respectivamente de la Iniciativa de Salud Materna, Infantil y Reproductiva de ISGlobal.

**Gonzalo Fanjul es director de Análisis de ISGlobal y Pau Rubio es coordinador de Comunicación de ISGlobal Campus MAR.

1 Monitoring health for the SDGs. WHO (2016).

Diseño gráfico: Anna Barberà. Visualización: Erre Infographics. Programación: Óscar Rodríguez/Sonicon. Traducciones: Ann King y Marta Solano.