Anàlisi i Desenvolupament Global

David Evans: "Necessitem assegurar-nos que la gent no tingui por a emmalaltir perquè no pot pagar-ho"

Entrevista amb l'expert sobre els Objectius del Desenvolupament Sostenible (ODS) i les seves implicacions en matèria de salut i equitat

27.10.2015
En el seminari "Mind the Gap" organitzat per ISGlobal, ODI i Save the Children els passats 13 i 14 d'octubre, David Evans va oferir la conferència magistral d'obertura sobre els Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS) i les seves implicacions per a salut i equitat. Al final de la seva ponència, l'expert va accedir a respondre a algunes preguntes sobre el tema. 
 
Creu que la Cobertura Universal de Salut és la millor manera de reduir inequitats? 
Per definició, la Cobertura Universal de Salut no contempla inequitats; significa que tots obtenen el que necessiten: serveis de salut de bona qualitat sense haver de pagar una quantitat exagerada de la seva butxaca. Així que si arribes a aquest punt, llavors no tens inequitats. No obstant això, en el camí cap a aquest punt has d'anar amb compte. Alguns camins poden exacerbar les inequitats, encara que al final arribis a una situació relativament equitativa. És sempre més fàcil progressar enfocant-se en la gent que està agrupada, més accessible, o els que responen més fàcilment. I aquestes solen ser les persones més educades o en millors condicions. 

En el camí cap a la Cobertura Universal de Salut cal romandre atent per no afavorir als més acomodats a l'inici Així doncs, en el camí cap a la Cobertura Universal de Salut cal romandre atent per no afavorir als grups més acomodats a l'inici. Però si al final ho aconsegueixes, reduiràs les inequidades. 

En aquest sentit, pensa que a l'inici els esforços han de concentrar-se a garantir l'accés per tots o per a aquells que més ho necessiten? 
En aquest tema, jo adoptaria una estratègia pragmàtica, ja que cada país és diferent. Alguns països han tractat de prioritzar als pobres i enfocar-se en ells, però ha resultat difícil identificar-los i limitar els serveis a ells. Freqüentment hi ha vessaments cap a gent que no és pobra, mentre que se segueix sense aconseguir a tots els pobres. Altres països han trobat que és més fàcil cobrir a tots i assegurar-se d'incloure als pobres. Tailàndia, per exemple, va introduir un sistema de cobertura universal per tots aquells que no estan coberts pel sector formal o el servei civil. Van decidir que era massa difícil identificar als pobres i restringir els serveis per a ells, així que ho van fer universalment aplicable.
Així, el camí que escull cada país a l'inici ha de ser pragmàtic. De vegades és massa difícil i car identificar i enfocar-se només en els pobres. En aquests casos, millor ser universal des de l'inici.
 
Quines són les accions més rendibles per abordar les inequitats en salut? 
Jo potser començaria amb el tema de assequibilitat: quants diners està disposada la gent a pagar de la seva pròpia butxaca per usar els serveis de salut, perquè aquesta pregunta és certament central al tema de pobresa i equitat. L'acció amb major cost-benefici és reduir la quantitat de diners que la gent pobra ha de pagar per accedir als serveis bàsics de salut.

Jo començaria reduint la quantitat de diners que la gent pobra ha de pagar per accedir als serveis bàsics de salutMés que enfocar-se sobre malalties particulars, cal pensar en quants diners la gent necessita pagar per accedir als serveis de salut, quin efecte de dissuasió té aquesta quantitat i si està posant a les seves famílies en risc financer. Jo començaria estudiant com reduir aquests pagaments. 

Creu que els ODS permeten abordar eficaçment les inequidades en matèria de salut? 
Penso que sí, si són usats correctament. Els nous ODS aborden tots els problemes de salut, des del bressol fins a la sepultura. Aborden les malalties de la pobresa, així com les altres fonts de inequitat que també afecten a la salut. Això és positiu.
El que ocorri durant la seva implementació dependrà en gran mesura de la nostra capacitat de mesurar inequitats al llarg del procés. Necessitem millorar els nostres sistemes de mesurament perquè és molt difícil avaluar progressos en cobertura segons factors com l'ingrés, l'educació, el lloc de residència, etc. Encara no tenim la manera de fer-ho en molts països.
El que ocorri durant la implementació dels ODS dependrà en gran manera de la nostra capacitat de mesurar inequitats al llarg del procésPerò també dependrà de la voluntat política de prendre mesures enfocades als més desfavorits que, políticament parlant, no tenen veu en les eleccions ni en les decisions polítiques. Sempre hi haurà un compromís entre els rics que volen, per exemple, hospitals terciaris en ciutats, i els pobres que volen serveis bàsics en barris o àrees rurals. Serà interessant observar aquest procés polític als diferents països.
Concloent, penso que els ODS sí tenen la capacitat d'abordar els problemes d'inequitat. 
 
Quins són els millors indicadors per mesurar inequitats en salut? És la mortalitat? 
Penso que la mortalitat funciona bé en països de baixos recursos, per moltes raons —et dóna el resultat final. En països rics, és més aviat l'esperança de vida sana. El temps que viu la gent en bona salut difereix entre els pobres i els rics: els pobres viuen una major part de la seva vida amb mala salut. 
Però crec que aquesta informació ha de complementar-se amb qüestions de cobertura, és a dir, qui rep els serveis que necessita —no solament de tractament, sinó també de promoció, prevenció, rehabilitació i pal·liació. Els pobres freqüentment perden en matèria de prevenció, i són més propicis a adoptar comportaments de risc que la gent més afavorida o educada. Els indicadors de cobertura són realment importants per saber, per exemple, quin percentatge de gent que necessita controlar la seva pressió sanguínia realment la controla. I, quan hi ha dades, resulta que és menor entre els desfavorits —els rics es cuiden més. Aquests indicadors de cobertura són indispensables. Quant a tractament, no tenim dades suficients de cobertura per a les malalties no transmissibles a nivell de la població, i encara menys dades desglossades. 
Els pobres viuen una major part de la seva vida amb mala salut Per tant, no és només la mortalitat. Es necessiten indicadors de cobertura, i no solament per al tractament, sinó també per a la prevenció i la promoció de la salut. 
Alguns exemples d'èxit entorn de la participació pública en la salut? 
A cada país hi ha gent que no pot pagar els serveis de salut. Per aquesta raó, els sistemes Europeus han adoptat una estratègia de solidaritat social en la qual ajunten diners per cobrir a aquells que no poden pagar. Tots els sistemes europeus i ara el nou "Obama care" són maneres en què la societat mostra solidaritat amb la gent que no pot assumir les despeses de salut. I ho fan a través de l'obligatorietat, ja sigui per impostos o per assegurances obligatòries, com succeeix en gairebé tota Europa continental; és el govern i la societat dient "no acceptem el fet que hi hagi gent que no aconsegueix pagar serveis de salut". Avui dia hi ha molts països de renda baixa que també s'estan movent en aquesta direcció, cap a algun sistema de fons comuns que permeti a la gent, rica o pobra, accedir als serveis de salut. Rwanda, Tailàndia, Mèxic, Ghana, Xina, Indonèsia van en aquesta direcció, així com Sri Lanka, que va començar des de fa temps, o Malàisia, que ara es considera de renda alta. 
En matèria de salut pública, hi ha molts aspectes en els quals el govern necessita intervenir. No pots deixar la promoció de la salut en mans de les assegurances perquè no ho faran. Així que els governs han d'adoptar posicions fermes per promoure comportaments com la reducció del tabac. Desafortunadament, no molts països en desenvolupament ho estan fent, però Iran és un exemple de país que ha mostrat una sòlida ambició per reduir comportaments de risc. Entre els països de renda alta, Austràlia és un dels líders en la promoció de la salut. Però molts països de renda baixa encara no han invertit en això. 
La recerca és una altra àrea on els governs necessiten involucrar-se. No se li pot deixar a la indústria. Pràcticament tot país té alguna forma de suport públic a la recerca en salut. 
Finalment, la protecció enfront del risc financer és la qüestió fonamental. Cal assegurar-se que la gent no tema a emmalaltir perquè no l'hi pot pagar.