Què està passant amb la pòlio?

[Aquest text ha estat escrit per Adelaida Sarukhan, redactora científica a ISGlobal, i Quique Bassat, investigador d'ISGlobal i director del Programa de Malària]

Des de fa un parell de mesos se sent parlar de la poliomielitis (“pòlio", abreujat) als mitjans. El mes passat (10 de setembre), l'estat de Nova York va decretar un estat d'emergència després de detectar el virus en aigües residuals a diversos comtats (de fet, com explicarem més endavant, van trobar una versió del virus derivada de la vacuna oral, però capaç de produir paràlisi). Què està passant amb una malaltia que donàvem pràcticament per desapareguda?

Comencem per repassar algunes dades bàsiques de la pòlio, una malaltia candidata a ser erradicada:

• Transmissió: El virus de la pòlio es transmet mitjançant aigua (particularment a llocs amb drenatges a l'aire lliure) o aliments contaminats. També es pot transmetre mitjançant gotes respiratòries. El virus pot sobreviure diverses setmanes fora de l'organisme.
• Símptomes: Tres de cada quatre infeccions són asimptomàtiques, la qual cosa dificulta la vigilància de la malaltia. En els que sí que es posen malalts, els símptomes solen ser moderats i generalment difícils de diferenciar d'altres virosis comunes (febre, mal de coll, debilitat muscular). No obstant això, al voltant de l'1% dels casos, el virus pot assolir el sistema nerviós i causar paràlisi.
• Tractament: No hi ha cura per a la pòlio. Per això és important la vacuna.
• Vacuna: Hi ha dos tipus de vacuna contra la pòlio actualment en ús. La vacuna oral (OPV), desenvolupada per Albert Sabin el 1961, consisteix en un virus viu però atenuat (capaç de replicar-se, però no de causar la malaltia). La vacuna intramuscular (IPV), desenvolupada per Jonas Salk el 1954, conté el virus inactivat (incapaç d'infectar o replicar-se). Totes dues han tingut un paper fonamental en la campanya d'eradicació, un esforç global que ha aconseguit reduir el nombre de casos –i la seva dispersió geogràfica– a nivells gairebé anecdòtics.

Una malaltia difícil de vigilar: de cada cent infeccions, la majoria presenta zero (verd)
o pocs (groc) símptomes. Només una desenvolupa símptomes neurològics clars.

A quin punt estem de l'erradicació?

Estem molt a prop. El 2021 es van notificar només 6 casos de pòlio salvatge, comparat amb uns 350.000 casos el 1998, any en què es va llançar la campanya global d'erradicació de pòlio (GPEI), amb el virus circulant a més de 125 països. Actualment, el poliovirus salvatge (específicament, el cep de tipus 1 o WPV1) circula només en dos països: l'Afganistan i el Pakistan (Àfrica va ser certificada lliure de pòlio el 2020). Els altres dos ceps de poliovirus salvatge (tipus 2 i 3) es consideren erradicats. Aquests èxits són enormes i mostren que l'erradicació de la pòlio (és a dir, la seva eliminació de la faç de la terra) està al nostre abast - seria la segona malaltia humana a ser erradicada, després de la verola.

Però… com sol ser el cas, el darrer quilòmetre és el més difícil. La pandèmia de COVID-19 ha dificultat les campanyes de vacunació a tot el planeta, i el conflicte a l'Afganistan complica encara més les coses. Al febrer d'aquest any, Malawi va confirmar un cas de pòlio salvatge, i poc després va ser el seu veí Moçambic. Tots dos casos van ser importats de Pakistan, per la qual cosa Àfrica continua conservant el seu estatus de regió lliure de pòlio. En total, s'han notificat 19 casos de poliovirus salvatge des de començament del 2022.

No obstant això, el repte més preocupant (i imprevist) de cara a l'erradicació són els casos causats per virus derivats de la vacuna (VDPV) - 223 casos a 15 països (gairebé tots a l'Àfrica) des de començament del 2022 - 93% dels quals s'atribueixen al virus de tipus 2 (VDPV2). Per aquesta raó, el 2014 l'OMS va declarar que l'augment de casos per VDPV2 circulant representa una emergència de salut pública internacional (PHEIC) – una emergència que continua vigent avui dia.

Què significa pòlio derivada de la vacuna?

L'OPV ha estat la vacuna d'elecció per als països de renda baixa i mitjana perquè és molt més fàcil administrar que una intramuscular. A més, en ser oral, indueix immunitat sistèmica i mucosa, per la qual cosa ajuda a interrompre la transmissió del virus. Les persones vacunades excreten el virus atenuat en excrements durant unes dues setmanes després de la vacunació, la qual cosa aporta un avantatge addicional - la població no vacunada pot ingerir el virus a través d'aigua contaminada i per conseqüència també desenvolupar immunitat (una mena de “vacuna contagiosa”). Però l'excreció del virus atenuat també té un desavantatge (inesperat quan Sabin va desenvolupar la vacuna) i és que, en passar d'una persona a una altra en una comunitat amb baixa cobertura vacunal, el virus pot prou mutar per revertir i tornar a causar malaltia i paràlisi. Això és el que s'anomena poliovirus derivat de la vacuna (VDPV), i recentment s'ha detectat VDPV circulant (cVDPV) en aigües residuals de diversos països que fa temps van eliminar la malaltia, incloent-hi els EUA, el Regne Unit i Israel. Aquests virus probablement es van introduir per un viatger que va rebre la vacuna oral o que es va infectar per VDPV2 a un altre país.

Quin risc representa el poliovirus derivat de vacuna?

Als països de renda alta i mitjana on es fa servir l'IPV des de fa temps (per evitar el poliovirus vacunal), les persones vacunades estan completament protegides contra els VDPV, incloent-hi el VDPV2 (l'IPV conté els tres tipus). Però quan el VDVP circula en comunitats amb baixa cobertura vacunal, com ara algunes comunitats jueves ortodoxes a Nova York, el perill d'un brot de pòlio en persones no vacunades s'incrementa. A Europa, l'últim informe de l'ECDC adverteix que Polònia, Romania i Ucraïna estan a risc de patir un brot a causa de la baixa taxa de vacunació.

Als països que encara usen l'OPV hi ha un altre repte addicional, i és que hi ha nenes i nens vacunats, però que estan desprotegits davant del VDPV de tipus 2. Això és perquè fa uns quatre anys es va efectuar un canvi de la vacuna oral trivalent (tipus 1, 2 i 3) a la bivalent (tipus 1 i 3). La contínua circulació de VDPV2 en alguns països representa un problema per al qual hi ha dues solucions: tornar a introduir en aquestes regions la vacuna oral amb virus de tipus 2 atenuat (és a dir, combatre foc amb foc), o esperar les noves vacunes orals de tipus 2 (nOPV2) que contenen un virus més estable genèticament perquè no pugui revertir. El juny del 2022, ja s'havien administrat 370 milions de dosis de nOPV2 a vint països africans. L'OMS també ha recomanat introduir una dosi d'IPV a tots els països que usen l'OPV bivalent per augmentar la immunitat contra el virus de tipus 2.

Un darrer esforç

Cal un darrer gran esforç econòmic i humà per interrompre la transmissió del virus salvatge de tipus 1 a Àsia i prevenir la transmissió de virus de tipus 2 derivats de la vacuna oral a altres països. El desplegament de noves vacunes i l'enfortiment de sistemes de vigilància a tot el món seran aliats indispensables per cobrir aquest últim quilòmetre i aconseguir erradicar la pòlio d'una vegada per totes. De fet, la setmana passada més de 3.000 experts del món científic, mèdic i de la salut pública de 113 països van llançar una Declaració sobre l'Erradicació de la Pòlio, demanant accions urgents per acabar amb la pòlio per al 2026. Havent estat tan a prop, el món no es pot permetre tornar a ensopegar amb la mateixa pedra d'una malaltia tan devastadora.