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Actualitat

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

El presente brote de ébola ha copado los titulares durante casi un año. Sin lugar a dudas, se trata de una catástrofe: se han perdido más de 10.000 vidas y se nos ha escapado una oportunidad tras otra en la respuesta global a la enfermedad. No obstante, podemos aprender algunas lecciones de esta tragedia, en especial de la respuesta ofrecida por mi país, Nigeria.

Nigeria -el primer país en África occidental que logró poner fin al ébola dentro de sus fronteras- fue capaz de detener el ciclo de infección antes de que entrara en una espiral totalmente fuera de control. Dicho logro fue debido, en parte, al hecho de que los sistemas de salud de Nigeria están más desarrollados que los de otros países afectados. Mobilizamos el personal en el Centro de Operaciones de Emergencia establecido para la erradicación de la polio de modo que pudiéramos identificar con rapidez a los pacientes infecciosos y contener la infección, y destinamos personal médico altamente cualificado a su cuidado. Fue un ejemplo de lo que somos capaces de hacer cuando aplicamos nuestros recursos sanitarios de forma eficiente para responder a emergencias.

La misma aplicación estratégica de los recursos es clave para enfrentarse a otros retos en el ámbito de la salud, incluyendo la siempre presente amenaza de la malaria, que provoca tantas muertes por semana como las provocadas por los treinta años de brotes de ébola juntos. En Nigeria, la malaria es una crisis de salud pública. Toda la población del país vive en regiones donde la malaria es endémica, y según los cálculos en Nigeria se declaran 37 millones de casos de la enfermedad cada año. Los estragos son terribles, tanto para las personas como para la economía. La malaria lastra el crecimiento del PIB, agota los recursos sanitarios e implica un coste directo para los hogares nigerianos de hasta el 4% de sus ingresos anuales.

Por fortuna, disponemos de herramientas eficaces para enfrentarnos a esta enfermedad mortal: las mosquiteras para cama pueden evitar las picaduras de mosquito, los aerosoles pueden controlar la proliferación y los movimientos de los mosquitos, existen pruebas diagnósticas disponibles para confirmar que se sufre una infección y fármacos eficaces que curan a millones de personas cada año.

Nuestro reto consiste en aplicar dichas intervenciones de la forma correcta y en los lugares adecuados. En Nigeria, donde más de la mitad de la población vive fuera de las zonas urbanas, no seremos capaces de enfrentarnos a la malaria con herramientas de prevención, ni con diagnósticos y tratamientos, si no hemos formado a las personas y preparado las infraestructuras para que puedan suministrarlos en todas partes.

Nigeria tiene la suerte de contar con importantes recursos humanos en el ámbito de la salud, lo que es un reflejo de nuestras buenas políticas educativas y del grado de compromiso de nuestras instituciones formativas. No obstante, no distribuimos el personal de modo uniforme, lo que conlleva un déficit de trabajadores en el ámbito de la salud en áreas rurales y una concentración desproporcionada de profesionales competentes en las zonas urbanas. Cuando los fármacos y los diagnósticos llegan a las comunidades más remotas, muchas veces son suministrados por personas sin la formación necesaria para utilizarlos adecuadamente, lo que supone un despilfarro y puede ser también peligroso, ya que puede dar lugar a un tratamiento inadecuado y a la carencia de datos fundamentales acerca de la verdadera carga de malaria en nuestro país.

Lo que Nigeria necesita es un plan de distribución: no solo para los fármacos, sino también para las personas y la información. Para acabar con la malaria y otras enfermedades, debemos destinar médicos y enfermeras de atención primaria a zonas con un déficit de atención sanitaria. Podemos establecer programas de formación en los distritos rurales, ayudando así a transferir habilidades y capacidad humana. Las campañas educativas del sector público deben diseñarse para llegar a las poblaciones de alto riesgo y aportarles información acerca de cómo prevenir la infección, reconocer los síntomas y buscar tratamiento por parte de profesionales cualificados tan pronto como sea posible. Los programas deberían centrarse en lograr hacer llegar las mosquiteras tratadas con insecticidas y los medicamentos preventivos a los grupos vulnerables, en los que se incluyen las mujeres embarazadas y los niños pequeños.

También debemos asegurarnos de que existan estrategias coordinadas para que la prevención y el tratamiento sean accesibles para toda la población. Los gobiernos locales y nacionales, los organismos donantes y las ONG deben trabajar de forma conjunta para crear las infraestructuras que permitan enfrentarse a la malaria allí donde aparezca, incluso en las aldeas de más difícil acceso. Si no disponemos de sistemas para reducir el riesgo de malaria en todo el país, nunca seremos capaces de contener realmente la enfermedad. 

El ébola demostró lo que Nigeria es capaz de hacer cuando moviliza todos sus recursos para enfrentarse a una amenaza sanitaria. En el Día Mundial de la Malaria, espero que nuestros nuevos líderes se sientan inspirados a aplicar el mismo enfoque a los esfuerzos para enfrentarse a la malaria.

Más información

Programa ExxonMobil Global Health Scholars de la Universidad de Oxford.

Acerca del autor:

El Dr. Lawal Yusuf está cursando el Master of Public Policy en la Blavatnik School of Government, en la Universidad de Oxford. En el año 2013 obtuvo el grado de máster por la Universidad de Oxford, en el programa Master of Science in Global Health, donde fue un ExxonMobil Global Health Scholar.

Este post se publicó originalmente en el blog de la Blavatnik School of Government de la Universidad de Oxford. 

[Escrito por Javier Solana y Antoni Plasència, vicepresidente y director general, respectivamente, del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal)]

Para las decenas de miles de trabajadores que construyeron el Canal de Panamá a principios del siglo pasado, los mosquitos presentaron una batalla tan complicada como el agua, la tierra y las condiciones climatológicas. Alrededor de 1906, el 85% de los trabajadores del canal habían sido hospitalizados en algún momento, víctimas de la malaria y la fiebre amarilla, lo que generó muertes, sufrimiento y costes económicos mucho más allá de lo razonable. Enfrentado a la posibilidad de un fracaso similar al que experimentaron otras potencias en el pasado, el Presidente Theodore Roosevelt tuvo que decidir sobre un costoso plan contra la malaria diseñado por el Coronel médico William Gorgas, basado en la fumigación del istmo y no en las terapias paliativas aplicadas hasta entonces. “Se enfrenta usted a una de las grandes decisiones de su carrera –le dijo su médico personal, Alexander Lambert-. Si retorna a los viejos métodos, fracasará como fracasaron los franceses. Si apoya a Gorgas, tendrá su canal”.

Más de cien años después de este episodio, es difícil no pensar en el Canal de Panamá como una metáfora del sueño al que se asoma la región mesoamericana: la posibilidad de poner fin a la malaria, una enfermedad que ha costado la vida de miles de seres humanos y lastra las economías y el progreso en un territorio que se extiende entre el Este de Colombia y el Norte de México. En el comienzo del siglo XXI, la región más pobre del hemisferio asume un reto que hasta ahora solo ha estado al alcance de los más desarrollados. Un reto que traspasa las fronteras de la región y que solo podrá ser alcanzado si se unen la diplomacia de la salud y el compromiso político internacional.

América Latina constituye hoy uno de los frentes más esperanzadores de la guerra global contra la malariaAmérica Latina constituye hoy uno de los frentes más esperanzadores de la guerra global contra la malaria. De los veintiún países de la región que son endémicos en esta enfermedad, siete están en fase de pre-eliminación y catorce en fase de control. Los 427.000 casos identificados en 2013 suponen una caída del 60% con respecto a los números de 2000. La eficacia de las medidas de prevención y control ha permitido a Centroamérica, México, República Dominicana y Haití acariciar la posibilidad de verse libres de la malaria, una consecución histórica que Estados Unidos y Europa lograron a mediados del siglo pasado. Este objetivo fue plasmado en 2013 en una declaración que compromete recursos y voluntad política para eliminar todos los casos autóctonos antes del año 2020 y declarar la región libre de malaria en 2025. Para ello se ha establecido un programa de financiación liderado por los propios gobiernos y apoyado por el Fondo Global contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis.

No será una tarea fácil. Aunque los instrumentos y la financiación llegasen a estar disponibles –lo cual no está garantizado-, el reto de la eliminación de la malaria tiene enormes complejidades. Todos los países de la región cuentan con algún tipo de tratamiento antimalárico para los afectados, pero en las zonas de alta transmisión las dos medidas preventivas más eficaces –redes impregnadas de insecticida y fumigación de interiores- rara vez están disponibles para la mayoría de la gente. El problema, como advierten los expertos regionales, es que las poblaciones más expuestas al contagio están dispersas y padecen altos niveles de pobreza, como demuestra el caso de las comunidades amerindias de México y Guatemala. Llegar a ellas supone un ejercicio tan masivo como quirúrgico de planificación.

Son problemas reales que reflejan la complejidad del mismo fenómeno de “la última milla” que la comunidad internacional ha experimentado en la eliminación de otras enfermedades como la viruela, la polio y el sarampión.

Pero ninguno de estos obstáculos debería impedirnos apreciar la envergadura extraordinaria del objetivo. En primer lugar, la experiencia de casos anteriores sugiere que la eliminación de la malaria traerá beneficios humanos y económicos que justifican cualquier inversión actual. Los beneficios de la erradicación de la viruela con respecto a las políticas de control fueron estimados en 1967 en un ratio de 450 a 1. En el caso de la malaria, las ganancias están relacionadas con la mejora de las condiciones de salud y el incremento de la productividad de la población, en particular en regiones con alto potencial de recuperación económica. Un estudio publicado en 2013 en el American Journal of Tropical Medicine and Hygiene estimaba en cerca de 210.000 millones de dólares los beneficios que acarrearía el éxito del Plan de Acción Global sobre Malaria entre 2013 y 2035.

Un estudio publicado en 2013 estimaba en cerca de 210.000 millones de USD los beneficios que acarrearía el éxito del Plan de Acción Global sobre MalariaEn segundo lugar, este objetivo ofrecería a la región el prestigio de liderar un esfuerzo que debe extenderse al resto del planeta, como señala la agenda del desarrollo post-2015. La eliminación de una enfermedad como la malaria exige una madurez institucional y política que no está al alcance de todos. Los pasos que se han dado hasta ahora son el resultado de sistemas de salud cada vez más sólidos, un modelo operativo de vigilancia epidemiológica y la experiencia acumulada en años de esfuerzo. Por no hablar de los importantes recursos nacionales que se han invertido. Justo lo contrario de la imagen de violencia, corrupción e inestabilidad que Mesoamérica debe vencer ante países socios e inversores privados.

Se pide a los propios países afectados que tomen las riendas de este asunto, pero eso no quiere decir que puedan recorrer solos “la última milla”. Erradicar la malaria es un bien común global tanto como un objetivo local, y sería necio no poner al servicio de la región los mismos recursos que han tenido éxito en el pasado y que hoy están al servicio de otras regiones. En Mozambique, por ejemplo, la Alianza MALTEM se ha establecido como objetivo eliminar la malaria en el sur del país en un período de cinco años. Este programa –liderado por el Instituto de Salud Global de Barcelona- es el resultado de la voluntad del pueblo mozambiqueño y de la colaboración de organizaciones privadas como la Fundación “la Caixa” y la Fundación Gates con instituciones públicas como el Gobierno de Mozambique y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo. ¿Por qué no replicar este esfuerzo en Mesoamérica con la participación de actores locales públicos y privados? La Cooperación Española puede jugar aquí el mismo papel multiplicador que Australia está liderando en la lucha contra la malaria del Sudeste Asiático.

La eliminación de la malaria no es una quimera. Es el resultado cierto de la inteligencia y la voluntad humanas puestas al servicio de un objetivo común. Cuando este objetivo está tan cerca de nuestro alcance como en el caso de Mesoamérica, renunciar a él es una responsabilidad que no deberíamos aceptar.

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

Como escribió Margaret Chan en el World Malaria Report del año pasado, “cada año las intervenciones fundamentales en el ámbito de la malaria tienen acceso a más personas y en consecuencia se salvan más vidas”. 1 Se ha progresado de un modo increíble; sin embargo, nuestras intervenciones fundamentales se ven amenazadas por la emergencia de resistencias a los fármacos y a los insecticidas. El mantenimiento de las inversiones en I+D es esencial para contrarrestar dicha amenaza y continuar reduciendo el número de muertes causadas por la malaria y las infecciones por dicha enfermedad.

En MESA (Malaria Eradication Scientific Alliance), queremos hacernos eco del Día Mundial de la Malaria de 2015 haciendo énfasis en algunas de las investigaciones que nos están ayudando a lograr nuestros objetivos y combatir la malaria. Pedimos a cinco expertos procedentes de distintos campos que nos recomendaran un artículo de acceso abierto que hubiese sido publicado en los últimos 18 meses. A continuación presentamos sus favoritos:

Wendy O’Meara (Duke University, USA) nos recomendó con gran entusiasmo ¡toda una lista de artículos! Decidimos centrar nuestra atención en el artículo siguiente: ' The impact of pyrethroid resistance on the efficacy of insecticide-treated bed nets against African Anopheline mosquitoes: Systematic review and meta-analysis ' de Clare Strode, Sarah Donegan, Paul Garner, Ahmad Ali Enayati y Janet Hemingway, publicado en PLOS Medicine.2 Uno de los mensajes principales de la revisión es que la falta de métodos estandarizados para medir la resistencia a los insecticidas y los resultados entomológicos en los estudios (en especial en los estudios de campo) es un importante escollo para dilucidar la verdadera relación entre la resistencia a los insecticidas y la eficacia de las mosquiteras tratadas con insecticidas (MTI). Los autores analizaron 25 informes de estudios realizados, que incluían tanto ensayos de laboratorio como estudios de campo con chozas experimentales. “ Los bioensayos de conos… mostraron unos niveles inferiores de inmobilización de mosquitos junto con niveles más elevados de resistencia. Los resultados de las pruebas de túnel llevadas a cabo en el laboratorio mostraron que las MTI ejercían un efecto menor sobre los mosquitos con niveles de resistencia más elevados… En ensayos con chozas experimentales, la DR (diferencia de riesgo) en la mortalidad entre las MTI y las mosquiteras no tratadas mostró que las MTI siguen teniendo efecto en todas las categorías de resistencia ”. Dado el elevado nivel de heterogeneidad entre los estudios, los autores recomiendan cautela en la interpretación de los resultados del meta-análisis. Los autores concluyen con un llamamiento a un acuerdo internacional que permita estandarizar los métodos para medir el impacto de las resistencias sobre las MTI y proponen una serie de sugerencias para el diseño de los estudios con chozas experimentales y para la realización de los informes de estudio.

Lisa White (Mahidol-Oxford Research Unit, Tailandia) escogió ' Factors determining the occurrence of submicroscopic malaria infections and their relevance for control ' de Lucy C. Okell, Teun Bousema, Jamie T. Griffin, André Lin Ouédraogo, Azra C. Ghani y Chris J. Drakeley.3 Fue publicado en Nature Communications. El artículo analiza 106 estudios sobre la prevalencia de la malaria según la prueba de la PCR y 4 estudios de transmisión entre seres humanos y mosquitos para explorar cuestiones relativas a la epidemiología de las infecciones sub-microscópicas y calcular su contribución a la transmisión de la malaria. En opinión de Lisa, se trata de un artículo importante porque “ para eliminar la malaria es importante disponer de conocimiento acerca de la historia natural de la infección, en especial de la infección asintomática ”. Y desde el punto de vista de la creación de modelos, “ la información contenida en el artículo es extremadamente útil para el diseño de modelos. Los modelos matemáticos para la malaria deben ser capaces de reproducir las relaciones descritas en el artículo antes de ser utilizados en la simulación de intervenciones ”.

Ashwani Kumar (National Institute of Malaria Research, India) es otro lector entusiástico, y de entre todos los artículos que nos recomendó destacamos ' Novel approaches to risk stratification to support malaria elimination: an example from Cambodia ' de Jonathan Cox, Siv Sovannaroth, Lek Dy Soley, Pengby Ngor, Steven Mellor y Arantxa Roca-Feltrer, publicado en Malaria Journal.4 El artículo describe la puesta en funcionamiento del Malaria Information System en Camboya, y cómo este permite recoger datos del conjunto de la aldea de forma rutinaria. Los datos generados demuestran la elevada heterogeneidad en la transmisión de la malaria, incluso dentro de una misma aldea en Camboya “… más de la mitad (51,6%) de todos los casos de malaria se originaron en el 5% de las aldeas, mientras que el 85,9% de los casos tuvieron su origen en el 20% de las aldeas ”. Los autores exponen los estudios piloto que se están llevando a cabo en la actualidad para conectar el Malaria Information System con los servicios de salud y las farmacias del sector privado y para permitir que los militares y la policía puedan declarar casos de malaria a través del sistema. Los autores resaltan que el propósito de estratificar la transmisión de la malaria es poder enfocar las intervenciones posteriores de modo que tengan en cuenta eficazmente la red dinámica formada por quienes trabajan en el ámbito de la malaria en las aldeas.

En opinión de Fredros Okumu (Ifakara Health Institute, Tanzania) la mejor publicación del año pasado fue el artículo de Gerry F Killen ' Characterizing, controlling and eliminating residual malaria transmission ' en Malaria Journal.5 Describe el fenómeno de la “transmisión residual de la malaria”; es decir, la transmisión que sigue presente incluso cuando se dispone de total cobertura por parte de las herramientas de control de vectores que contienen insecticida. El artículo se enfrenta a los “estereotipos” acerca del comportamiento de los mosquitos transmisores de la malaria, y analiza el modo en que los distintos comportamientos y adaptaciones de los vectores contribuyen a la transmisión residual. Fredros comentó que el artículo “ ofrecía unas perspectivas muy útiles acerca de las mejores aproximaciones para avanzar desde donde nos encontramos ahora hasta la transmisión cero, y también proponía unos planes muy prácticos y factibles sobre cómo los encargados de gestionar dichos planes deberían enfrentarse a la transmisión residual presente en la actualidad… haciendo hincapié en el tipo de datos necesario para que los Programas Nacionales de Control puedan decidir si deberían o no aplicar tales opciones a gran escala .” Killeen explora las soluciones potenciales y hace hincapié en las oportunidades de “aprender haciendo”. Existen, en efecto, nuevas aproximaciones enfocadas a la eliminación de la transmisión residual, y los programas nacionales pueden utilizar estudios piloto para valorar, monitorizar y evaluar las nuevas estrategias de control de vectores para combatir la mencionada transmisión residual.

En último lugar en la lista -¡pero de ningún modo el menos importante!- Francisco Saute (Manhiça Health Research Centre, Mozambique) nos recuerda que no deberíamos considerar la malaria de forma separada de otras enfermedades infecciosas, ya que “ los habitantes de los países donde la malaria es endémica también presentan un riesgo elevado de co-infección con la tuberculosis y el VIH/SIDA, además de enfermedades crónicas. El artículo viene a recordarnos este hecho, y que la co-infección puede tener consecuencias sobre los fármacos utilizados en el tratamiento de la malaria ”. Nos recomienda el artículo de PLOS Medicine ' Intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy with mefloquine in HIV-infected women receiving cotrimoxazole prophylaxis: a multicenter randomized placebo-controlled trial ' de Raquel González, Meghna Desai, Eusebio Macete, Peter Ouma, Mwaka A. Kakolwa, Salim Abdulla, John J. Aponte, Helder Bulo, Abdunoor M. Kabanywanyi, Abraham Katana, Sonia Maculuve, Alfredo Mayor, Arsenio Nhacolo, Kephas Otieno, Golbahar Pahlavan, María Rupérez, Esperança Sevene, Laurence Slutsker, Anifa Vala, John Williamsom y Clara Menéndez.6

El ensayo clínico aleatorizado multi-céntrico muestra que al añadir un fármaco antimalárico eficaz al conjunto existente de intervenciones (profilaxis mediante MTI y cotrimoxazol) tanto la prevención de la malaria como la salud materna mejoraron. No obstante, se detectó que la mefloquina -el fármaco utilizado en el estudio- estaba relacionada con el aumento del riesgo de la transmisión madre-hijo del VIH, y los autores abogan por “ estudios específicamente diseñados para comprender en profundidad las implicaciones de la administración conjunta de antimaláricos y terapia con ARV (antirretrovirales) ”. La conclusión, en opinión de Francisco, es que “para eliminar la malaria, debemos ser capaces de eliminar los parásitos presentes en todas y cada una de las personas, también en las infectadas por el VIH y la tuberculosis.”

 

[Nuestro agradecimiento a los expertos que recomendaron artículos, y a Bea Galatas por haber inspirado el blog.

Este blog ha sido escrito por Kate Whitfield, Coordinadora de MESA. MESA está situada en el ISGlobal, Instituto de Salud Global de Barcelona.]

 

1 World Malaria Report 2014, World Health Organization, http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report/en/

2 Strode C, Donegan S, Garner P, Enayati AA, Hemingway J (2014) The Impact of Pyrethroid Resistance on the Efficacy of Insecticide-Treated Bed Nets against African Anopheline Mosquitoes: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med 11(3): e1001619. doi:10.1371/journal.pmed.1001619

3 Okell LC, Bousema T, Griffin JT, Ouédraogo AL, Ghani AC, Drakeley CJ. Factors determining the occurrence of submicroscopic malaria infections and their relevance for control. Nature Communications. 2012;3:1237-. doi:10.1038/ncomms2241.

4 Cox J, Sovannaroth S, Soley LD, Ngor P, Mellor S and Roca-Feltrer A (2014) Novel approaches to risk stratification to support malaria elimination: an example from Cambodia. Malaria Journal 2014, 13:371 doi:10.1186/1475-2875-13-371

5 Killeen GF (2014) Characterizing, controlling and eliminating residual malaria transmission. Malaria Journal 2014, 13:330 doi:10.1186/1475-2875-13-330

6 González R, Desai M, Macete E, Ouma P, Kakolwa MA, et al. (2014) Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy with Mefloquine in HIV-Infected Women Receiving Cotrimoxazole Prophylaxis: A Multicenter Randomized Placebo-Controlled Trial. PLoS Med 11(9): e1001735. doi:10.1371/journal.pmed.1001735

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