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Los que el zika dejó atrás

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Dos años después de que la OMS declarara el zika una emergencia de salud pública internacional, centenares de miles de familias de América Latina sufren consecuencias desproporcionadas

TEXTO: Oriana Ramírez

Febrero 2018

“Lo más duro es no saber si va a caminar o a hablar. Si va a poder jugar, si va a poder estar tranquilo,… Estamos siempre con esa preocupación”. Para centenares de miles de familias de América Latina, como la que nos ofreció este testimonio en Brasil, la vida se puso patas arriba hace ahora dos años. Las imágenes de los bebés afectados por la microcefalia y de las madres infectadas por el virus del Zika dieron la vuelta al mundo durante la epidemia de 2015 y aún permanecen en nuestras pupilas. Las consecuencias directas para los afectados, la devastación social de sus comunidades y el deterioro económico de sus países se sentirán todavía durante años, tal vez durante toda la vida.

Sin embargo, desde que en noviembre de 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) rebajara el nivel de alerta del zika como emergencia de salud pública internacional y algunos de los países más afectados declararan el fin del brote epidémico (julio de 2016 en Colombia o mayo de 2017 en Brasil), estas imágenes parecen haberse evaporado. Pero los padres y profesionales a los que entrevistamos merecen obtener la respuesta a una pregunta fundamental: ¿hemos aprendido algo de esta crisis? La comunidad internacional cometería un grave error si, pasado el pico de la emergencia epidémica, subestimase los efectos que el zika ya ha tenido sobre una parte de la población -especialmente la más vulnerable- y los que pueda tener en caso de que el virus siga circulando de manera endémica en la región latinoamericana. Y es que esta epidemia es un ejemplo que ilustra perfectamente que no todo el mundo tiene el mismo riesgo de enfermar y que las probabilidades de curación y las secuelas no se distribuyen de forma equitativa.

Las consecuencias directas del virus del Zika para los afectados, la devastación social de sus comunidades y el deterioro económico de sus países se sentirán todavía durante años, tal vez durante toda la vida

De la misma manera que otras epidemias y emergencias de salud pública (por ejemplo la reciente epidemia de Ébola en África Occidental) constituyen una carga directa e inmediata sobre los sistemas de salud y el bienestar de la población, el zika puede suponer un freno para el avance en la salud y el desarrollo social en algunos países y poblaciones. Esta fue una de las conclusiones principales del informe del PNUD y la Federación Internacional de la Cruz Roja Evaluación del impacto socioeconómico del virus del Zika en Latinoamérica y el Caribe con especial atención en: Brasil, Colombia y Surinam, en el que varios investigadores del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) y la Universidad Johns Hopkins de Baltimore han contribuido técnicamente. La investigación pone el foco en cómo esta epidemia ha afectado especialmente a los más vulnerables de la región y articula recomendaciones para ayudar a paliar este impacto social y económico y contribuir a “no dejar a nadie atrás”.

¿A quién deja atrás el zika?

Los determinantes sociales y ambientales son responsables en buena parte de las desigualdades en salud, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países. En el caso del zika, la pobreza y factores como la falta de agua potable, saneamiento y gestión de residuos, junto con el hacinamiento urbano y condiciones deficientes de vivienda y un acceso desigual al sistema de salud, son el caldo de cultivo perfecto para la propagación de este tipo de enfermedades transmitidas, entre otras vías, por mosquitos.

Estas mismas circunstancias que elevan el riesgo de contraer una enfermedad ligada a la pobreza como el zika también constituyen obstáculos para restaurar la salud o mitigar sus efectos. Los siguientes ejemplos ilustran este círculo vicioso y el doble impacto de las desigualdades en salud: por un lado, los países más pobres; por otro, las poblaciones más vulnerables dentro de cada país.

El zika deja atrás a los países más pobres de la región

Precisar el impacto económico y social que la reciente epidemia del zika ha dejado en el continente americano es una tarea ardua. Se desconocen los casos reales de zika y aún no podemos precisar todo el rango de defectos congénitos asociados a la enfermedad y a sus consecuencias (por ejemplo la supervivencia de los bebés afectados o la discapacidad asociada). El informe en el que ISGlobal ha colaborado estima, basándose en diferentes escenarios, que la epidemia podría suponer entre 7.000 y 18.000 millones de dólares en tres años (2015-2017) en toda la región de América Latina y Caribe. Esto equivale a unos 1.000 millones de dólares por cada incremento del 5% de la tasa de infección.

El informe en el que ISGlobal ha colaborado estima, basándose en diferentes escenarios, que la epidemia podría suponer entre 7.000 y 18.000 millones de dólares en tres años (2015-2017) en toda la región de América Latina y Caribe

Esta es la misma cifra que, según la estimación de algunos autores, podía costar un brote en los seis estados con mayor riesgo de EEUU (Alabama, Florida, Georgia, Luisiana, Misisipi y Texas), incluyendo los costes médicos directos y la pérdida de productividad total asociada a cada caso de zika y a sus secuelas de por vida. Las cifras a nivel regional abruman, pero no todos los países se ven afectados por igual. Brasil es el país que en términos absolutos soporta la mayor carga (concentra el mayor número de casos de microcefalia), pero en términos relativos son los países más pobres los que han visto sus presupuestos y servicios públicos más afectados (Haití, por ejemplo, podría perder hasta el 1,12% del PIB anual) (ver el siguiente gráfico).

Dentro de cada país, el zika deja atrás a aquellos con escasos recursos o en desempleo, particularmente a las mujeres

Los costes a corto plazo asumidos durante la oleada epidémica por los diferentes gobiernos se derivan principalmente de la detección, diagnóstico y tratamiento de los pacientes sintomáticos; de la pérdida de productividad laboral y subsidios por enfermedad; y, sobre todo, de las pérdidas por ingresos del turismo durante el pico de la enfermedad. Los consejos de no viajar a países afectados por el zika (particularmente dirigidos a mujeres embarazadas) han tenido un efecto considerable en aquellas zonas que, como la región del Caribe, más dependen del turismo.

Sin embargo, los costes a largo plazo son los que tienen una distribución desigual, con una carga mayor sobre las poblaciones más vulnerables. En primer lugar, están los costes médicos y no médicos de por vida en casos de afectación del sistema nervioso central o de malformaciones congénitas (por ejemplo, el transporte a las múltiples citas médicas para los afectados por la microcefalia o por el síndrome de Guillain-Barre). A ello se le une la discapacidad asociada y la pérdida de productividad tanto de los afectados como de sus cuidadores. Es aquí donde la salud de los sistemas y los recursos destinados a nuevas medidas de cuidados en salud y protección social determinan el impacto del zika sobre los colectivos empobrecidos, exacerbando aún más las desigualdades sociales que existían antes de la enfermedad.  

Brasil: el coste indirecto de la microcefalia es de 1.707 dólares al mes

En Brasil, por ejemplo, nuestra investigación estima que el coste indirecto de la microcefalia es de 1.707 dólares al mes, una cifra seis veces superior al subsidio de Bolsa Familia concedido a las familias con niños con microcefalia que fueron entrevistadas para el informe.

Son además las madres las que en la mayor parte de los casos se convierten en la principal o única cuidadora, viéndose obligadas a salir del mercado laboral o, en el caso de las adolescentes, ni siquiera incorporarse a él, aumentando así la brecha de la inequidad de género.

El estigma y la exclusión social

En un paralelismo con la epidemia de VIH, los mensajes de prevención únicamente focalizados en la responsabilidad individual, lanzados en las primeras etapas de la emergencia, dieron lugar a sentimientos de culpabilidad y estigma entre aquellos severamente afectados, especialmente las madres y familiares de niños con microcefalia y discapacidades asociadas.

Han sido las mujeres en edad reproductiva o embarazadas las que han vivido un grado mayúsculo de incertidumbre, en un contexto de falta de acceso adecuado a información, servicios básicos, diagnóstico precoz y protección social

Mujeres embarazadas que no debían viajar, mantener relaciones sexuales sin protección al volver de zonas afectadas o incluso aconsejadas a posponer los embarazos en regiones enteras de un país. Estos mensajes estaban muy focalizados en información a “viajeros” y no llegaron a tiempo –o no calaron- en los barrios más pobres, donde el acceso a medidas de protección como preservativos o insecticidas ni siempre están disponibles ni son asequibles, ni, sencillamente, son negociables. Así, han sido las mujeres en edad reproductiva o embarazadas las que han vivido un grado mayúsculo de incertidumbre, en un contexto de falta de acceso adecuado a información, servicios básicos, diagnóstico precoz y protección social. 

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¿Qué hacer para no dejar a nadie atrás? Una respuesta con equidad

El impacto económico de la epidemia del zika ha sido notable. Los considerables costes directos e indirectos fueron asumidos por los presupuestos nacionales, los bolsillos de las comunidades y las familias más afectadas. Incluso por el sector empresarial. Pero, además de consideraciones de coste-efectividad a la hora de destinar recursos para prevenir, tratar y paliar los efectos de la epidemia, es necesario dotar a la respuesta de un criterio de equidad que considere el impacto desigual sobre los países y comunidades más pobres.

Cualquier marco de análisis que considere ambos criterios –equidad y coste-efectividad-  exige una aproximación integrada que vaya más allá de mejorar datos globales como las medias nacionales. También debe dotarse de instrumentos para entender y medir quién queda atrás y por qué, identificando los elementos que mejoran la equidad en la recogida de datos, el contenido de las políticas, las estrategias de financiación e instituciones, y el despliegue de servicios e infraestructuras. Aceptar la equidad como una meta en sí misma en los programas y políticas de salud implica que un resultado en el que se amplíen las diferencias entre ricos y pobres (o cualquier otro grupo social) debería ser calificado como ineficiente.

Aceptar la equidad como una meta en sí misma en los programas y políticas de salud implica que un resultado en el que se amplíen las diferencias entre ricos y pobres (o cualquier otro grupo social) debería ser calificado como ineficiente

Esta es la razón por la que las consideraciones sobre equidad en salud son una de las principales recomendaciones del informe, pidiendo a los gobiernos implicados que adecúen los sistemas de protección social, ayudas y oportunidades previstas, a los costes reales de la infección por zika y sus consecuencias.  En este proceso, un requisito imprescindible para que la lucha contra el zika sea efectiva supone implicar a las comunidades y personas más afectadas por la epidemia en la prevención y respuesta ante la misma.

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Las amplias y complejas implicaciones de la epidemia del zika en el diseño de respuestas adecuadas para todos, especialmente aquellos más vulnerables, coinciden con los principales alineamientos de la Agenda 2030 de desarrollo sostenible, uno de cuyos lemas es, precisamente, “no dejar a nadie atrás”. Esta ambiciosa hoja de ruta, compartida por 193 Estados miembros de Naciones Unidas, comprende 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) que dibujan una visión inspiradora de cómo nos gustaría que el planeta y la humanidad se retrataran de 2015 a 2030.

Los ODS constituyen el marco perfecto para analizar cómo la emergencia del zika afecta a los distintos objetivos de desarrollo y requiere respuestas que, en muchos casos, pertenecen a sectores distintos del sanitario, cubierto en su mayoría por el ODS 3

En contraste con sus predecesores, los Objetivos de Desarrollo del Milenio, esta nueva agenda pone de relieve la necesidad de centrarse en las desigualdades (económicas, sociales, ambientales y políticas) entre países, pero también en las bolsas de pobreza, poblaciones vulnerables o históricamente excluidas dentro de cada país. Los ODS constituyen el marco perfecto para analizar cómo la emergencia del zika afecta a los distintos objetivos de desarrollo y requiere respuestas que, en muchos casos, pertenecen a sectores distintos del sanitario, cubierto en su mayoría por el ODS 3.

Por ejemplo, el cuidado de los niños con microcefalia o con trastornos del desarrollo a menudo fuerza a los miembros de una familia, sobre todo a las mujeres y las jóvenes adolescentes (ODS 5 sobre la igualdad de género), a abandonar el mercado laboral (ODS 8 sobre trabajo decente y el crecimiento económico) o su educación formal (ODS 4 sobre la educación de calidad), contribuyendo a la pérdida de productividad, la pérdida de oportunidades y problemas económicos en poblaciones previamente marginadas (ODS 1 sobre la erradicación de la pobreza, ODS 10 sobre la reducción de la desigualdad).

Por otra parte, al ser una enfermedad transmitida por vectores, el zika está íntimamente relacionado con el acceso a agua y saneamiento (ODS 6), especialmente en ciudades con pobre planificación urbana (ODS 11 sobre ciudades sostenibles) y con un previsible incremento en los próximos años debido al aumento de temperaturas (ODS 13 Acción por el Clima).

El zika como ilustración de la importancia de los ODS

ODS1: Poner fin a la pobreza en todas sus formas en todo el mundo

  • Poner en práctica a nivel nacional sistemas y medidas apropiadas de protección social para todos, incluidos niveles mínimos, y, para 2030, lograr una amplia cobertura de los pobres y los vulnerables.
  • Para 2030, garantizar que todos los hombres y mujeres, en particular los pobres y los vulnerables, tengan los mismos derechos a los recursos económicos, así como acceso a los servicios básicos, […]
  • Para 2030, fomentar la resiliencia de los pobres y las personas que se encuentran en situaciones vulnerables y reducir su exposición y vulnerabilidad a los fenómenos extremos relacionados con el clima y otras crisis y desastres económicos, sociales y ambientales

ODS 3: Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas las personas en todas las edades

  • Meta 3.3- Para 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles.
  • Meta 3.7- Para 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales.
  • Meta 3.8- Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos.
  • Meta 3.d-Reforzar la capacidad de todos los países, en particular los países en desarrollo, en materia de alerta temprana, reducción de riesgos y gestión de los riesgos para la salud nacional y mundial.

ODS 4: Garantizar una educación inclusiva, equitativa y de calidad y promover oportunidades de aprendizaje durante toda la vida para todos

  • Para 2030, aumentar sustancialmente el número de jóvenes y adultos que tienen las competencias necesarias, en particular técnicas y profesionales, para acceder al empleo, el trabajo decente y el emprendimiento
  • Para 2030, eliminar las disparidades de género en la educación y garantizar el acceso en condiciones de igualdad de las personas vulnerables, incluidas las personas con discapacidad, los pueblos indígenas y los niños en situaciones de vulnerabilidad, a todos los niveles de la enseñanza y la formación profesional

ODS 5: Lograr la igualdad entre los géneros y empoderar a todas las mujeres y las niñas

  • Reconocer y valorar los cuidados no remunerados y el trabajo doméstico no remunerado mediante la prestación de servicios públicos, la provisión de infraestructuras y la formulación de políticas de protección social, así como mediante la promoción de la responsabilidad compartida en el hogar y la familia, según proceda en cada país
  • Garantizar el acceso universal a la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos, de conformidad con el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, la Plataforma de Acción de Beijing y los documentos finales de sus conferencias de examen

ODS 6: Garantizar la disponibilidad de agua y su gestión sostenible y el saneamiento para todos

  • Para 2030, lograr el acceso equitativo a servicios de saneamiento e higiene adecuados para todos y poner fin a la defecación al aire libre, prestando especial atención a las necesidades de las mujeres y las niñas y las personas en situaciones vulnerables
  • Apoyar y fortalecer la participación de las comunidades locales en la mejora de la gestión del agua y el saneamiento

ODS 10: Reducir la desigualdad en y entre los países

  • Para 2030, potenciar y promover la inclusión social, económica y política de todas las personas, independientemente de su edad, sexo, discapacidad, raza, etnia, origen, religión o situación económica u otra condición
  • Garantizar la igualdad de oportunidades y reducir la desigualdad de los resultados, en particular mediante la eliminación de las leyes, políticas y prácticas discriminatorias y la promoción de leyes, políticas y medidas adecuadas a ese respecto

ODS 11: Lograr que las ciudades y los asentamientos humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles

  • Para 2030, asegurar el acceso de todas las personas a viviendas y servicios básicos adecuados, seguros y asequibles y mejorar los barrios marginales
  • Para 2030, reducir de forma significativa el número de muertes y de personas afectadas por los desastres, incluidos los relacionados con el agua, y reducir sustancialmente las pérdidas económicas directas vinculadas al producto interno bruto mundial causadas por los desastres, haciendo especial hincapié en la protección de los pobres y las personas en situaciones vulnerables
  • Para 2030, reducir el impacto ambiental negativo per capita de las ciudades, incluso prestando especial atención a la calidad del aire y la gestión de los desechos municipales y de otro tipo

ODS 13: Adoptar medidas urgentes para combatir el cambio climático y sus efectos

  • Fortalecer la resiliencia y la capacidad de adaptación a los riesgos relacionados con el clima y los desastres naturales en todos los países
  • Mejorar la educación, la sensibilización y la capacidad humana e institucional en relación con la mitigación del cambio climático, la adaptación a él, la reducción de sus efectos y la alerta temprana
 
 

Una vez pasada la fase de emergencia de la epidemia de zika es hora de volver la mirada a los efectos que esta devastadora enfermedad ha tenido y tiene a largo plazo, especialmente en aquellos colectivos más vulnerables. 

El zika nos deja múltiples lecciones aprendidas en cuestiones como la necesidad de una planificación fiscal; la importancia de sistemas de protección social adecuados y dirigidos a aquellos más vulnerables; o la relevancia de estrategias multisectoriales que cuenten con una participación comunitaria efectiva.

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