¿Qué está pasando con la polio?

[Este texto ha sido escrito por Adelaida Sarukhan, redactora científica en ISGlobal, y Quique Bassat, investigador de ISGlobal y director del Programa de Malaria]

Desde hace un par de meses se oye hablar de la poliomielitis (“polio”, abreviado) en los medios. El mes pasado (10 de septiembre), el estado de Nueva York decretó un estado de emergencia tras detectar el virus en aguas residuales en varios condados (de hecho, como explicaremos más adelante, hallaron una versión del virus derivada de la vacuna oral, pero capaz de producir parálisis). ¿Qué está pasando con una enfermedad que dábamos prácticamente por desaparecida?

Empecemos por repasar algunos datos básicos de la polio, una enfermedad candidata a ser erradicada:

• Transmisión: El virus de la polio se transmite mediante agua (particularmente en lugares con drenajes al aire libre) o alimentos contaminados. También se puede transmitir a través de gotas respiratorias. El virus puede sobrevivir varias semanas fuera del organismo.
• Síntomas: Tres de cada cuatro infecciones son asintomáticas, lo cual dificulta la vigilancia de la enfermedad. En los que sí enferman, los síntomas suelen ser moderados y generalmente difíciles de diferenciar de otras virosis comunes (fiebre, dolor de garganta, debilidad muscular). Sin embargo, en alrededor del 1% de los casos, el virus puede alcanzar el sistema nervioso y causar parálisis.
• Tratamiento: No hay cura para la polio. De ahí la importancia de la vacuna.
• Vacuna: Hay dos tipos de vacuna contra la polio actualmente en uso. La vacuna oral (OPV), desarrollada por Albert Sabin en 1961, consiste en un virus vivo pero atenuado (capaz de replicarse, pero no de causar la enfermedad). La vacuna intramuscular (IPV), desarrollada por Jonas Salk en 1954, contiene el virus inactivado (incapaz de infectar o replicarse). Ambas han jugado un papel fundamental en la campaña de erradicación, un esfuerzo global que ha logrado reducir el número de casos – y su dispersión geográfica – a niveles casi anecdóticos.

Una enfermedad difícil de vigilar: de cada cien infecciones, la mayoría presenta cero (verde)
o pocos (amarillo) síntomas. Solo una desarrolla síntomas neurológicos claros.

¿En qué punto estamos de la erradicación?

Estamos muy cerca. En el 2021 se notificaron solo 6 casos de polio salvaje, comparado con unos 350.000 casos en 1998, año en que se lanzó la campaña global de erradicación de polio (GPEI), con el virus circulando en más de 125 países. Actualmente, el poliovirus salvaje (específicamente, la cepa de tipo 1 o WPV1) circula solo en dos países: Afganistán y Pakistán (África fue certificada libre de polio en el 2020). Las otras dos cepas de poliovirus salvaje (tipo 2 y 3) se consideran erradicadas. Estos logros son enormes y muestran que la erradicación de la polio (es decir, su eliminación de la faz de la tierra) está a nuestro alcance - sería la segunda enfermedad humana en ser erradicada, tras la viruela.

Pero… como suele ser el caso, el último kilómetro es el más difícil. La pandemia de COVID-19 ha dificultado las campañas de vacunación en todo el planeta, y el conflicto en Afganistán complica aún más las cosas. En febrero de este año, Malawi confirmó un caso de polio salvaje, y poco después fue su vecino Mozambique. Ambos casos fueron importados de Pakistán, por lo que África sigue conservando su status de región libre de polio. En total, se han notificado 19 casos de poliovirus salvaje en lo que va del 2022.

Sin embargo, el reto más preocupante (e imprevisto) de cara a la erradicación son los casos causados por virus derivados de la vacuna (VDPV) - 223 casos en 15 países (casi todos en África) en lo que va del 2022 - 93% de los cuales se atribuyen al virus de tipo 2 (VDPV2). Por esta razón, en el 2014 la OMS declaró que el aumento de casos por VDPV2 circulante representa una emergencia de salud pública internacional (PHEIC) – una emergencia que sigue vigente al día de hoy.

¿Qué significa polio derivada de la vacuna?

La OPV ha sido la vacuna de elección para los países de renta baja y media porque es mucho más fácil de administrar que una intramuscular. Además, al ser oral, induce inmunidad sistémica y mucosal, por lo que ayuda a interrumpir la transmisión del virus. Las personas vacunadas excretan el virus atenuado en heces durante unas dos semanas tras la vacunación, lo cual aporta una ventaja adicional - la población no vacunada puede ingerir el virus a través de agua contaminada y por consecuencia también desarrollar inmunidad (una especie de “vacuna contagiosa”). Pero la excreción del virus atenuado también tiene una desventaja (inesperada cuando Sabin desarrolló la vacuna) y es que, al pasar de una persona a otra en una comunidad con baja cobertura vacunal, el virus puede mutar suficientemente para revertir y volver a causar enfermedad y parálisis. Esto es lo que se llama poliovirus derivado de la vacuna (VDPV), y recientemente se ha detectado VDPV circulando (cVDPV) en aguas residuales de varios países que hace tiempo eliminaron la enfermedad, incluyendo EEUU, Reino Unido e Israel. Estos virus probablemente se introdujeron por un viajero que recibió la vacuna oral o que se infectó por VDPV2 en otro país.

¿Qué riesgo representa el poliovirus derivado de vacuna?

En los países de renta alta y media donde se usa la IPV desde hace tiempo (para evitar el poliovirus vacunal), las personas vacunadas están completamente protegidas contra los VDPV, incluyendo el VDPV2 (la IPV contiene los tres tipos). Pero cuando el VDVP circula en comunidades con baja cobertura vacunal, como por ejemplo algunas comunidades judías ortodoxas en Nueva York, el peligro de un brote de polio en personas no vacunadas se incrementa. En Europa, el último informe de la ECDC advierte que Polonia, Rumania y Ucrania están a riesgo de sufrir un brote debido a la baja tasa de vacunación.

En los países que aún usan la OPV hay otro reto adicional, y es que hay niñas y niños vacunados pero que están desprotegidos frente al VDPV de tipo 2. Esto es porque hace unos cuatro años se efectuó un cambio de la vacuna oral trivalente (tipos 1, 2 y 3) a la bivalente (tipos 1 y 3). La continua circulación de VDPV2 en algunos países representa un problema para el cual existen dos soluciones: volver a introducir en esas regiones la vacuna oral con virus de tipo 2 atenuado (es decir, combatir fuego con fuego), o esperar las nuevas vacunas orales de tipo 2 (nOPV2) que contienen un virus más estable genéticamente para que no pueda revertir. En junio del 2022, ya se habían administrado 370 millones de dosis de nOPV2 en veinte países africanos. La OMS también ha recomendado introducir una dosis de IPV en todos los países que usan la OPV bivalente, para aumentar la inmunidad contra el virus de tipo 2.

Un último esfuerzo

Se necesita un último gran esfuerzo económico y humano para interrumpir la transmisión del virus salvaje de tipo 1 en Asia y prevenir la transmisión de virus de tipo 2 derivados de la vacuna oral en otros países. El despliegue de nuevas vacunas y el fortalecimiento de sistemas de vigilancia en todo el mundo serán aliados indispensables para cubrir ese último kilómetro y lograr erradicar la polio de una vez por todas. De hecho, la semana pasada más de 3.000 expertos del mundo científico, médico y de la salud pública de 113 países lanzaron una Declaración sobre la Erradicación de la Polio, pidiendo acciones urgentes para acabar con la polio para el 2026. Habiendo estado tan cerca, el mundo no se puedo permitir volver a tropezar con la misma piedra de una enfermedad tan devastadora.