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Nos encontramos en un momento crítico para el control de la tuberculosis. A pesar de los avances vividos en los últimos años, esta enfermedad sigue siendo responsable de más de 4.000 muertes al día en el planeta. Esta cifra sigue siendo desorbitada e inaceptable, ya que casi todas estas muertes son prevenibles. Han pasado más de 20 años desde que la tuberculosis fuera declarada una emergencia de salud pública mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta alerta sirvió para concienciar a las autoridades sanitarias de todo el mundo de que era preciso dedicar más fondos y actuar de forma coordinada para responder a una enfermedad que aún hoy sigue causando 9 millones de casos al año y mata a 1 millón y medio de personas en todo el mundo. Una mayor inversión de gasto por parte de los países e instituciones sanitarias internacionales, la reorganización y fortalecimiento de los programas nacionales de control de la enfermedad, el establecimiento de estrategias de control transversales armonizadas para todo el mundo y el aumento de recursos para investigación, has sido los pilares que han evitado millones de muertes y episodios de enfermedad en las últimas dos décadas.

Se estima de 1/3 de los casos reales de tuberculosis no son notificados y/o diagnosticadosPero no hay margen para la relajación en la lucha contra la tuberculosis. Mientras que algunos países con menos de 10 casos anuales por 100.000 personas piensan en la ambiciosa eliminación de la enfermedad, otros, la mayoría muy pobres, tienen sobre la mesa un panorama desolador (más de 500 casos anuales por 100.000 personas), sin perspectivas de mejora y sin recursos para hacer frente a una infección bacteriana que impide el desarrollo económico y social de las regiones más afectadas. Mientras que desciende el número de casos de tuberculosis sensible a tratamientos estándar, aumenta el número de casos que no responden a dos de los mejores fármacos (la llamada tuberculosis multirresistente). En consecuencia, pacientes y sistemas sanitarios tienen que hacer frente a pautas mucho más prolongadas (hasta dos años de tratamiento), con más efectos secundarios, y mucho más costosas (hasta 100 veces más). A pesar de la mejora de los sistemas de vigilancia en la mayoría de países, se estima de 1/3 de los casos reales de tuberculosis no son notificados y/o diagnosticados, limitando en gran medida una mayor aceleración en la reducción del número de casos. Puntos calientes de transmisión, como son las minas o las prisiones, representan un desafío formidable para el control de la transmisión de la enfermedad en la población general. En pacientes infectados con VIH y diabéticos, más susceptibles a la tuberculosis, el éxito de los tratamientos es más difícil y el abordaje conjunto de ambas enfermedades añade un grado de complejidad. Para hacer frente a todos estos retos se necesitan más recursos económicos, alrededor de 2.000 millones de dólares más de los que se destinan anualmente, según algunas estimaciones.

Mientras que desciende el número de casos de tuberculosis sensible a tratamientos estándar, aumenta la llamada tuberculosis multirresistenteEste mismo mes se clausuraba la conferencia anual de la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias en Barcelona, que reunió a miles de expertos en tuberculosis de más de 120 países con los objetivos de presentar los últimos avances en investigación en tuberculosis y concienciar sobre la importancia de mantener y elevar el gasto para el control e investigación. Allí estaban profesionales de la salud, científicos, ministros de salud, trabajadores sociales, activistas. Se discutieron estrategias para dar mayor visibilidad a una enfermedad que sigue siendo devastadora. Una visibilidad que pueda traducirse en  un mayor compromiso político e inversión por parte de los países e instituciones. No debemos olvidar que la tuberculosis es un problema de salud global, que afecta en mayor o menor medida a todos los países y que, por lo tanto, la actuación ha de tener la misma escala. De lo contrario, seguiremos fracasando colectivamente, perpetuando la desmesurada e inaceptable carga de enfermedad con que la tuberculosis, a día de hoy, sigue castigando.

Durante su brillante intervención el pasado 2 de Noviembre en la conferencia inaugural del 63 Congreso Americano de Medicina Tropical y Salud Internacional (ASTMH, por sus siglas en inglés), el filántropo y gran agitador de la salud global Bill Gates hizo especial hincapié en una idea que parece preocuparle  en los últimos años: la necesidad de establecer una mejor vigilancia epidemiológica de las enfermedades que siguen matando a niños en los países más pobres. Esta preocupación, compartida por el autor que suscribe estas líneas, requiere de una reflexión común entre todos aquellos que nos preocupamos por la salud global.

Aunque parezca increíble, en pleno siglo XXI seguimos sin saber de qué mueren la mayoría de niños en el mundoAunque parezca increíble, en pleno siglo XXI seguimos sin saber de qué mueren la mayoría de niños en el mundo. Las herramientas disponibles a día de hoy son muy inexactas y se basan, en los pocos lugares donde este método está disponible, en la autopsia verbal, una entrevista estandarizada que se realiza a los familiares. En esta entrevista, cuyo modelo genérico, en ausencia de otros métodos mejores, ha sido acertadamente propuesto por la Organización Mundial de la Salud como método de aproximación a las causas de muerte, se cuestiona a los familiares sobre la presencia o ausencia de síntomas clínicos (fiebre, tos, diarrea, etc.) y sobre aquellos acontecimientos que precedieron a la muerte del niño. Los datos obtenidos mediante estas entrevistas son posteriormente interpretados por un equipo de médicos, o alternativamente por un programa informático que utiliza una serie de algoritmos complejos, para deducir la causa de muerte más probable.

No cabe duda de que este método presenta muchos inconvenientes y que sus estimaciones son altamente subjetivas y frecuentemente erradas. Avanzar en el desarrollo de métodos alternativos de evaluación de las causas subyacentes a la muerte, como por ejemplo aquellos basados en la toma de muestras “post-mórtem” y su evaluación histopatológica y microbiológica, sería un gran paso. Falta evaluar si tales métodos, que teóricamente están demostrando una capacidad diagnóstica similar a la de la autopsia completa (técnica considerada como el método más exacto para establecer la causa de muerte, pero en desuso en los países más pobres debido al déficit crónico de patólogos capaces de efectuarla y, sobre todo, a la falta de aceptación por parte de la comunidad), serían aceptables en aquellas zonas dónde más necesaria sería su implementación. En este sentido, los esperanzadores resultados presentados en el Congreso ASTMH hace unos días por el grupo de ISGlobal que trabaja en desarrollar este innovador método fueron recibidos por la comunidad internacional como una ráfaga de aire fresco en este campo de la epidemiología, ligeramente anquilosado hasta el momento. 

Avanzar en el desarrollo de métodos alternativos de evaluación de las causas subyacentes a la muerte sería un gran paso La Fundación que preside el Sr. Gates junto a su mujer Melinda ha invertido desde el inicio de sus actividades en 1994 más de 28.000 millones de dólares de forma filantrópica, a través de múltiples iniciativas y sobre todo fomentando la investigación biomédica como motor para el desarrollo y la mejora de la vida de las poblaciones más vulnerables. Sin duda alguna, la salud pediátrica global le debe, además de un reconocimiento unánime, una proporción nada desdeñable de mejorías en las estrategias de prevención, control y tratamiento de las enfermedades más comunes. Esperemos que su actual interés e impulso permitan continuar mejorando nuestras estimaciones de las causas más importante de muerte pediátrica, y por tanto, también nuestras estrategias para prevenirlas.

 

[Quique Bassat es investigador del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). Actualmente, trabaja en el proyecto CaDMIA en el Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM) en Mozambique.]

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