David Evans: "Necesitamos asegurarnos de que la gente no tenga miedo a enfermar porque no puede pagarlo"

En el seminario "Mind the Gap" organizado por ISGlobal, ODI y Save the Children los pasados 13 y 14 de octubre, David Evans ofreció la conferencia magistral de apertura sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y sus implicaciones para salud y equidad. Al final de su ponencia, el experto accedió a responder a algunas preguntas sobre el tema.  

¿Cree que la Cobertura Universal de Salud es la mejor manera de reducir inequidades? 

Por definición, la Cobertura Universal de Salud no contempla inequidades; significa que todos obtienen lo que necesitan: servicios de salud de buena calidad sin tener que pagar una cantidad exagerada de su bolsillo.  Así que si llegas a ese punto, entonces no tienes inequidades. Sin embargo, en el camino hacia ese punto tienes que tener cuidado. Algunos caminos pueden exacerbar las inequidades, aunque al final llegues a una situación relativamente equitativa. Es siempre más fácil progresar enfocándose en la gente que está agrupada, más accesible, o los que responden más fácilmente. Y ésas suelen ser las personas más educadas o en mejores condiciones.   

En el camino hacia la Cobertura Universal de Salud hay que permanecer atento para no favorecer a los más acomodados al inicio Así pues, en el camino hacia la Cobertura Universal de Salud hay que permanecer atento para no favorecer a los grupos más acomodados al inicio. Pero si al final lo consigues, reducirás las inequidades. 

En ese sentido, ¿piensa que al inicio los esfuerzos deben concentrarse en garantizar el acceso para todos o para aquellos que más lo necesitan?    

En este tema, yo adoptaría una estrategia pragmática ya que cada país es diferente. Algunos países han tratado de priorizar a los pobres y enfocarse en ellos, pero ha resultado difícil identificarlos y limitar los servicios a ellos. Frecuentemente hay derrames hacia gente que no es pobre, mientras que se sigue sin alcanzar a todos los pobres. Otros países han encontrado que es más fácil cubrir a todos y asegurarse de incluir a los pobres. Tailandia, por ejemplo, introdujo un sistema de cobertura universal para todos aquellos que no están cubiertos por el sector formal o el servicio civil.  Decidieron que era demasiado difícil identificar a los pobres y restringir los servicios para ellos, así que lo hicieron universalmente aplicable.

Así, el camino que escoge cada país al inicio debe ser pragmático.   A veces es demasiado difícil y caro identificar y enfocarse sólo en los pobres. En esos casos, mejor ser universal desde el inicio.

¿Cuáles son las acciones más rentables para abordar las inequidades en salud? 

Yo quizás comenzaría con el tema de asequibilidad: cuánto dinero está dispuesta la gente a pagar de su propio bolsillo para usar los servicios de salud, porque esa pregunta es ciertamente central al tema de pobreza y equidad. La acción con mayor coste-beneficio es reducir la cantidad de dinero que la gente pobre tiene que pagar para acceder a los servicios básicos de salud.

Yo comenzaría reduciendo la cantidad de dinero que la gente pobre tiene que pagar para acceder a los servicios básicos de salud

Más que enfocarse sobre enfermedades particulares, hay que pensar en cuánto dinero la gente necesita pagar para acceder a los servicios de salud, qué efecto de disuasión tiene dicha cantidad y si está poniendo a sus familias en riesgo financiero. Yo comenzaría estudiando cómo reducir dichos pagos. 

¿Cree que los ODS permiten abordar eficazmente las inequidades en materia de salud?  

Pienso que sí, si usados correctamente. Los nuevos ODS abordan todos los problemas de salud, desde la cuna hasta la sepultura. Abordan las enfermedades de la pobreza, así como las otras fuentes de inequidad que también afectan a la salud. Eso es algo positivo.

Lo que ocurra durante su implementación dependerá en gran medida de nuestra capacidad de medir inequidades a lo largo del proceso. Necesitamos mejorar nuestros sistemas de medición porque es muy difícil evaluar progresos en cobertura según factores como el ingreso, la educación, el lugar de residencia, etc. Aún no tenemos la manera de hacerlo en muchos países.

Lo que ocurra durante la implementación de los ODS dependerá en gran medida de nuestra capacidad de medir inequidades a lo largo del proceso

Pero también dependerá de la voluntad política de tomar medidas enfocadas a los más desfavorecidos que, políticamente hablando, no tienen voz en las elecciones ni en las decisiones políticas. Siempre habrá un compromiso entre los ricos que quieren por ejemplo hospitales terciarios en ciudades, y los pobres que quieren servicios básicos en barrios o áreas rurales. Será interesante observar ese proceso político en los diferentes países.

Concluyendo, pienso que los ODS sí tienen la capacidad de abordar los problemas de inequidad. 

¿Cuáles son los mejores indicadores para medir inequidades en salud? ¿Es la mortalidad?  

Pienso que la mortalidad funciona bien en países de bajos recursos, por muchas razones - te da el resultado final. En países ricos, es más bien la esperanza de vida sana. Cuánto tiempo vive la gente en buena salud difiere entre los pobres y los ricos: los pobres viven una mayor parte de su vida con mala salud. 

Pero creo que esta información debe complementarse con cuestiones de cobertura, es decir,  quién recibe los servicios que necesita – no solo de tratamiento pero también de promoción, prevención, rehabilitación y paliación. Los pobres frecuentemente pierden en materia de prevención, y son más propicios a adoptar comportamientos de riesgo que la gente más favorecida o educada.  Los indicadores de cobertura son realmente importantes para saber por ejemplo qué porcentaje de gente que necesita controlar su presión sanguínea realmente la controla. Y, cuando hay datos, resulta que es menor entre los desfavorecidos – los ricos se cuidan más. Esos indicadores de cobertura son indispensables. En cuanto a tratamiento, no tenemos datos suficientes de cobertura para las enfermedades no transmisibles a nivel de la población, y aún menos datos desglosados. 

los pobres viven una mayor parte de su vida con mala salud Por lo tanto, no es sólo la mortalidad. Se necesitan indicadores de cobertura, y no solo para el tratamiento, sino también para la prevención y la promoción de la salud.  

¿Algunos ejemplos de éxito en torno a la participación pública en la salud?   

En cada país hay gente que no puede pagar los servicios de salud. Por esa razón, los sistemas Europeos han adoptado una estrategia de solidaridad social en la que juntan dinero para cubrir a aquellos que no pueden pagar. Todos los sistemas Europeos y ahora el nuevo "Obama care" son maneras en que la sociedad muestra solidaridad con la gente que no puede asumir los gastos de salud. Y lo hacen a través de la obligatoriedad, ya sea por impuestos o por seguros obligatorios, como sucede en casi toda Europa continental; es el gobierno y la sociedad diciendo "no aceptamos el hecho de que haya gente que no logra pagar servicios de salud". Hoy en día hay muchos países de renta baja que también se están moviendo en esa dirección, hacia algún sistema de fondos comunes que permita a la gente, rica o pobre, acceder a los servicios de salud. Ruanda, Tailandia, México, Ghana, China, Indonesia van en esa dirección, así como Sri Lanka, que empezó desde hace tiempo, o Malasia, que ahora se considera de renta alta.  

En materia de salud pública, hay muchos aspectos en los que el gobierno necesita intervenir. No puedes dejar la promoción de la salud en manos de los seguros porque no lo harán. Así que los gobiernos tienen que adoptar posiciones firmes para promover comportamientos como la reducción del tabaco. Desafortunadamente, no muchos países en desarrollo lo están haciendo, pero Irán es un ejemplo de país que ha mostrado una sólida ambición para reducir comportamientos a riesgo. Entre los países de renta alta, Australia es uno de los líderes en la promoción de la salud. Pero muchos países de renta baja aún no han invertido en ello. 

La investigación es otra área donde los gobiernos necesitan involucrarse. No se le puede dejar a la industria. Prácticamente todo país tiene alguna forma de apoyo público a la investigación en salud. 

Finalmente, la protección frente al riesgo financiero es la cuestión fundamental. Hay que asegurarse de que la gente no tema a enfermar porque no se lo puede pagar.