La respuesta mundial a la pandemia de sida desde el 1981. Lecciones aprendidas.

[Este artículo se ha publicado en Esglobal]

¿Cómo hemos pasado de 270 casos de sida declarados en Estados Unidos en el 1981 a 37 millones de personas viviendo con VIH en todo el mundo en el año 2017? ¿Qué hemos hecho bien durante estas más de tres décadas? ¿Qué podríamos haber hecho mejor?

La infección por VIH ha pasado de ser una sentencia de muerte a ser una enfermedad crónica tratable

La infección por VIH ha pasado de ser una sentencia de muerte a ser una enfermedad crónica tratable con una esperanza de vida similar a la de una persona no infectada. En la década de 1990 se desarrollaron fármacos capaces de salvar vidas que están en continua mejora y, en la actualidad, cerca del 50% de la población global que vive con VIH recibe tratamiento antirretroviral.

En el año 1996, la introducción de un tratamiento basado en tres fármacos antirretrovirales (anti-HIV) en los países desarrollados salvó millones de vidas. Por primera vez, un tratamiento podía hacer desaparecer el virus de la sangre a largo plazo y hacer que la gente ya no muriera de sida (de hecho, el virus no se elimina, sino que queda silenciado. Por ello, el tratamiento es de por vida y si se interrumpe, el virus vuelve a multiplicarse).

Entre 1995 y 2005, millones de personas en países africanos fallecieron de complicaciones relacionadas con el sida

Sin embargo, países más pobres con una elevada carga de VIH seguían enfrentándose a la condena a muerte que suponía el sida. Hubo de transcurrir una década, hasta el año 2003, para que el tratamiento se introdujera, poco a poco, en países de renta media-baja. Así, entre 1995 y 2005, millones de personas en países africanos fallecieron de complicaciones relacionadas con el sida, mientras que en los países desarrollados el VIH se convertía en una enfermedad crónica tratable. Un lapso de tiempo mortal de diez años del que podemos extraer lecciones aprendidas.

Prevención vs. tratamiento

A finales de la década de 1990 existía una reticencia general, por parte de las agencias de las Naciones Unidas, del ámbito académico y de los grandes donantes a apoyar el tratamiento antirretroviral para los países en desarrollo. Los costes asociados a la triple terapia rondaban entre los 8.000 y los 15.000 dólares americanos por año y persona. La disponibilidad de fondos era limitada, y la gestión clínica y el tratamiento del VIH requerían personal formado, además de una infraestructura compleja.

A finales de la década de 1990 existía una reticencia general (...) a apoyar el tratamiento antirretroviral para los países en desarrollo

Durante varios años se llevó a cabo un intenso debate sobre si sería mejor gastar los fondos de los donantes en la prevención del VIH o en su tratamiento. Se argumentó que la prevención -incluyendo el control de las enfermedades de transmisión sexual, los preservativos, las pruebas y asistencia del VIH, y el suministro de sangre segura- era más costo-efectiva que el tratamiento propiamente dicho, en lo referente a salvar vidas. Además, se argumentó que los frágiles sistemas sanitarios africanos no podrían garantizar una gestión clínica de calidad ni la adherencia, dada la falta de personal clínico formado y las insuficientes infraestructuras.

El activismo y la innovación expanden el tratamiento

El activismo a nivel mundial propició la disponibilidad de fármacos antirretrovirales genéricos de calidad por unos 350 dólares al año por persona

En el año 2000, grupos de la sociedad civil, activistas y personas que viven con el VIH protestaron contra los elevados costes de los fármacos para tratar el VIH. El activismo a nivel mundial propició la disponibilidad de fármacos antirretrovirales genéricos de calidad por unos 350 dólares americanos al año por persona. Al mismo tiempo, se creó el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la malaria y la tuberculosis para combatir estas tres enfermedades mortales. Finalmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio comienzo a la iniciativa 3x5 -dirigida a tratar a tres millones de personas que vivían con el VIH en el 2005- y aumentaron las reivindicaciones exigiendo tratamientos para África Subsahariana.

Las innovaciones operativas y de implementación surgidas desde el 2005 han dado lugar a estrategias simplificadas para la gestión clínica y el tratamiento del VIH. El enfoque de salud pública para expandir el acceso al tratamiento antirretroviral ha encontrado formas innovadoras de esquivar muchas de las complicaciones inherentes a unos sistemas de salud frágiles y a la falta de personal sanitario cualificado. La asignación de tareas a personal no especializado, la diferenciación del cuidado en función de las necesidades locales e individuales y los programas comunitarios ambulatorios son habituales, hoy en día, en el cuidado del VIH/sida a nivel mundial.

La equidad en la respuesta al VIH

¿Podríamos haber probado e implementado estrategias simplificadas antes? ¿Cómo sería la epidemia del VIH hoy en día si el tratamiento antirretroviral hubiera estado disponible en África Subsahariana en 1996 y se hubiera implementado gradualmente una estrategia de salud pública descentralizada que no dependa de especialistas?

Debemos aprender de la evolución de la respuesta al VIH de forma que podamos garantizar que la equidad sea un componente fundamental

Debemos aprender de la evolución de la respuesta al VIH de forma que podamos garantizar que la equidad sea un componente fundamental en nuestras respuestas futuras a las amenazas a la salud en forma de pandemia. Podemos afirmar que el ejemplo de una vacuna contra la viruela, en la que un abordaje único erradicó la enfermedad de forma efectiva, es poco frecuente en salud global. No debemos tener miedo a adaptar a medida las soluciones a distintas realidades.

Las personas que viven con el VIH silenciado por el tratamiento, es decir, con lo que se llama la ‘carga viral indetectable’, no transmiten el VIH

En el 2018 seguimos enfrentándonos a retos en el cuidado del VIH. A lo largo de más de 20 años, los resultados han demostrado que las personas que viven con el VIH silenciado por el tratamiento, es decir, con lo que se llama la ‘carga viral indetectable’, no transmiten el VIH. Así, se desarrolló la campaña Indetectable = Intransmisible, que empodera a las personas que viven con el VIH y desestigmatiza la enfermedad. El apoyo a esta campaña está creciendo en los países ricos, pero solo es válido si se dispone de una prueba que permita verificar que la carga viral es indetectable. El problema es que cada prueba de carga viral puede costar entre 30 y 50 dólares americanos, y realizarlo requiere personal formado y una infraestructura compleja. Así, en 2017, estudios procedentes de varios países africanos mostraban que menos del 25% de las personas que viven con el VIH disponían de un resultado de carga viral.

Junto con el enfoque 'Indetectable = Intransmisible', los nuevos fármacos, con menos efectos secundarios y menos tendencia a generar resistencias, han marcado el inicio de una nueva era

Junto con el enfoque Indetectable = Intransmisible, el desarrollo de nuevos fármacos antirretrovirales muy potentes, con menos efectos secundarios y con menor tendencia a generar resistencias, ha marcado el inicio de una nueva era. Los tratamientos de primera y segunda línea en África Subsahariana siempre han ido a la zaga de los prescritos en el mundo desarrollado, ya que suelen basarse en fármacos que han sido eliminados gradualmente en el mundo desarrollado como consecuencia de su toxicidad o de otros efectos no deseados. Además, la falta de interés y un desarrollo extremadamente lento de las formulaciones pediátricas han contribuido a la muerte de muchos niños infectados por VIH a lo largo de las dos últimas décadas. Debemos preguntarnos qué hace falta para que se produzcan avances en la investigación en el área terapéutica del VIH que beneficien a personas que viven en países desarrollados y en países de renta medio-baja sin que exista un desfase temporal de cinco a diez años entre ambas cosas.

La lucha contra el sida en la nueva agenda de desarrollo

No podemos centrarnos exclusivamente en el activismo y la filantropía empresarial para solucionar los problemas de equidad en el ámbito de la salud. A lo largo de los últimos años, varias organizaciones internacionales en el ámbito de la salud, como la OMS, ONUSIDA y UNICEF han desempeñado un importante papel en la promoción de dichas soluciones. El objetivo 90-90-90 de ONUSIDA -que implican que 90% de las personas que viven con el VIH tengan un diagnóstico, que el 90% de las personas diagnosticadas inicien el tratamiento antirretroviral, y que el 90% de las personas tratadas tengan su carga viral indetectable en el año 2020- ha sido un motor de innovación extraordinario en la lucha contra el sida y ha visibilizado a los 25 millones de personas que viven con VIH en África Subsahariana.

El Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 (ODS 3) de la nueva Agenda 2030, que tiene como fin “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”, también ha establecido la meta de acabar con la pandemia de VIH para el año 2030, y ha convertido la equidad en un aspecto fundamental. Las metas de salud han demostrado ser más que simples números y han unido a la sociedad civil, y a las instituciones de investigación y sanitarias para conseguir grandes avances en el tratamiento y el cuidado de las personas con VIH. 

Necesitamos más integridad, una mayor rendición de cuentas y más transparencia en la respuesta al VIH

En vista de la actual reducción de fondos para la investigación e implementación, de la creciente falta de confianza en los gobiernos y en la industria, de la corrupción a todos los niveles, y de los márgenes de beneficios desorbitados para los accionistas en la industria de salud privada, necesitamos más integridad, una mayor rendición de cuentas y más transparencia en la respuesta al VIH.

El ODS 16 apuesta por “proporcionar acceso a la justicia y construir instituciones efectivas, responsables e inclusivas a todos los niveles”, lo que ofrece un marco para restablecer la confianza en los sectores público y privado. Los indicadores de salud importantes en la lucha contra el VIH/sida deberían ir acompañadas de indicadores de transparencia en relación a los actores involucrados en dicha lucha. Estos pilares de buenas prácticas serán necesarios para poner fin a la pandemia del VIH. No solo para algunos, sino para todos.