Una reforma bajo presión
La arquitectura de la salud global se enfrenta a una paradoja: nunca ha sido tan evidente la necesidad de cooperación internacional y, al mismo tiempo, tan difícil construirla. Las amenazas sanitarias transnacionales (pandemias, resistencia a los antimicrobianos, cambio climático, conflictos, desplazamientos forzosos o desinformación) no pueden gestionarse eficazmente desde los Estados nacionales si estos actúan por separado. Sin embargo, el sistema encargado de responder a ellas está sometido a una combinación inédita de fragmentación institucional, competencia geopolítica, crisis de financiación y pérdida de confianza en el multilateralismo.
La COVID-19 hizo visibles las consecuencias de estas debilidades. La ausencia de mecanismos eficaces para garantizar un acceso equitativo a vacunas, diagnósticos y tratamientos mostró que la interdependencia sanitaria no se traduce automáticamente en solidaridad. La pandemia también puso de manifiesto la distancia entre la autoridad formal de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los recursos políticos, financieros y operativos de los que dispone.
Desde 2024 se ha abierto un ciclo particularmente intenso de propuestas de reforma. Algunas proceden de procesos intergubernamentales liderados por la OMS; otras, de bancos multilaterales de desarrollo, organizaciones regionales, iniciativas globales de salud, fundaciones filantrópicas o redes de la sociedad civil. El mapa actualizado de estas iniciativas identifica tres grandes espacios de transformación: los procesos multilaterales, las aproximaciones regionales (con especial peso de la Unión Africana, la Unión Europea y Estados Unidos) y las propuestas impulsadas por actores no estatales, como las denominadas Agenda de Lusaka, Wellcome Trust, Accra Reset o Gavi Leap.
El problema no es la falta de ideas. Es la dificultad de convertirlas en un marco coherente, políticamente legítimo y financieramente viable. La reforma debe responder simultáneamente a dos urgencias: evitar el deterioro inmediato de programas esenciales, especialmente en países altamente dependientes de la ayuda, y corregir las disfunciones estructurales que han producido dependencia, duplicación de esfuerzos y desequilibrios de poder. Esta doble tarea explica la tensión central del debate: no basta con preservar el sistema existente, pero tampoco es posible reformarlo ignorando las consecuencias humanas y políticas de una transición desordenada.
1. De una red de iniciativas a un sistema gobernable
La salud ha sido históricamente una de las áreas más persistentes de cooperación entre Estados. Las amenazas transfronterizas impulsaron la creación de normas, mecanismos de vigilancia y acuerdos internacionales mucho antes de que la salud global se consolidara como campo político. La OMS, creada en 1948, ocupa desde entonces una posición singular como autoridad directiva y coordinadora en materia de salud internacional.
Su mandato se articula en tres dimensiones. Primero, una función normativa y regulatoria, expresada en estándares técnicos, recomendaciones y marcos jurídicos como el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Segundo, una función de coordinación ante emergencias. Tercero, una función de apoyo técnico a los Estados para fortalecer sus sistemas de salud, ampliar la cobertura sanitaria universal y desarrollar capacidades de vigilancia y respuesta.(1)
A partir de la década de 1990, sin embargo, la arquitectura de la salud global comenzó a transformarse. El crecimiento de fondos verticales, alianzas público-privadas, agencias bilaterales, fundaciones y organizaciones especializadas permitió movilizar recursos a una escala antes desconocida. La alianza mundial de vacunaciones (Gavi); el Fondo Mundial contra la malaria, el VIH y la tuberculosis; Unitaid; el Fondo para Pandemias; el Mecanismo Mundial de Financiamiento o las iniciativas contra enfermedades concretas contribuyeron a avances extraordinarios en vacunación, VIH, tuberculosis, malaria y salud materno-infantil.
Su eficacia estuvo estrechamente vinculada a la especialización. Concentrar recursos en problemas delimitados facilita establecer objetivos, medir resultados y movilizar apoyo político. Pero esa misma lógica ha generado una arquitectura fragmentada: múltiples actores operan en los mismos países con mandatos, calendarios, indicadores, procedimientos de desembolso y sistemas de rendición de cuentas diferentes. Las administraciones sanitarias nacionales terminan gestionando una cartera de proyectos más que dirigiendo una política sanitaria integrada.
El estudio de MOPAN sobre nueve organizaciones multilaterales y seis funciones prioritarias (seguridad sanitaria, fortalecimiento de sistemas, salud materno-infantil y reproductiva, enfermedades transmisibles, acceso a productos, y datos y rendición de cuentas) confirma esta brecha. El problema no es necesariamente que los mandatos individuales sean inadecuados, sino que la configuración conjunta todavía no permite cumplir esas funciones de manera coherente, equitativa y eficiente. Persisten solapamientos, lagunas y una débil coordinación en el ámbito nacional.
La pandemia intensificó esta contradicción. Gavi y el Fondo Mundial fueron esenciales para sostener intervenciones en países de ingreso bajo, mientras que COVAX intentó organizar una respuesta multilateral a la distribución de vacunas. No obstante, la adquisición anticipada de dosis por los países ricos y las restricciones de producción y propiedad intelectual mostraron los límites de un sistema que podía movilizar recursos, pero no garantizar la equidad en la respuesta.
La crisis actual se agrava por el deterioro de la financiación internacional. La salida de Estados Unidos de la OMS y el desmantelamiento de USAID han alterado el equilibrio financiero de la cooperación sanitaria. La nueva estrategia estadounidense, basada en acuerdos bilaterales quinquenales y condiciones de coinversión, representa un desplazamiento desde el multilateralismo tradicional hacia una ayuda más transaccional.
El giro estadounidense no se produce en el vacío. Francia, Alemania y Reino Unido también han reducido sus presupuestos de ayuda, mientras aumentan las asignaciones nacionales a defensa y seguridad. ISGlobal estima que, si no se recuperan los niveles recientes de financiación, la retirada combinada de estos tres donantes podría traducirse en más de 11,5 millones de muertes evitables adicionales hasta 2030; la cifra debe interpretarse como una estimación del orden de magnitud del impacto de este proceso y no como una predicción causal exacta.(2)
(1) Rodríguez Bartolomé V. La OMS: eje normativo y coordinador del sistema de salud global. Barcelona: Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal); 2026.
(2) García-Vaz C, Fanjul G, Agúndez Rodríguez L, Rasella D, et al. Ruptura, no transición: el coste humano del retroceso de la ayuda europea. Barcelona: Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal); 2026.
2. Qué debe cambiar: prioridades compartidas y poder redistribuido
La primera distinción necesaria es la que existe entre emergencia financiera y reforma sistémica. Los países con sistemas sanitarios altamente dependientes de la ayuda necesitan recursos inmediatos para mantener vacunaciones, tratamientos, personal, vigilancia y atención primaria. Pero cubrir déficits presupuestarios año a año no resuelve la vulnerabilidad estructural. La reforma debe crear las condiciones para que la ayuda sea catalítica y temporal, no el fundamento permanente de funciones esenciales del Estado.
El primer objetivo es la coordinación. La Agenda de Lusaka propone que las iniciativas globales de salud contribuyan más decididamente al fortalecimiento de los sistemas y a la atención primaria, adopten enfoques conjuntos de equidad, actúen como catalizadoras de financiación doméstica, mejoren su coherencia operativa y coordinen la conformación de mercados, la investigación y la fabricación regional. Su relevancia reside en que traduce la crítica a la fragmentación en principios operativos aplicables a las principales alianzas sanitarias.
La coordinación, sin embargo, no debe confundirse con una simple reducción del número de actores. Cada organización aporta capacidades específicas: compra y distribución de vacunas, financiación de enfermedades concretas, generación de conocimiento, respuesta ante emergencias o movilización de capital. La cuestión es definir cómo se relacionan entre sí y quién establece las prioridades generales.
Por eso, el segundo objetivo es reforzar la centralidad de los Estados receptores. La apropiación nacional no consiste en consultar a un ministerio sobre un proyecto diseñado externamente. Implica que el gobierno defina un plan sanitario integrado, un presupuesto, un marco de resultados y un sistema de rendición de cuentas al que se alineen los socios internacionales. El principio podría resumirse como “un plan, un presupuesto y un marco de seguimiento”.
La coalición Health Works, impulsada por el Banco Mundial, Japón y la OMS, intenta avanzar en esta dirección mediante Pactos Nacionales de Salud. No es un fondo, sino una plataforma para alinear reformas, inversión doméstica, financiación externa y rendición de cuentas en torno a prioridades definidas por los países. Su valor consiste en conectar la reforma institucional con una base financiera y política más sólida como se está llevando a cabo en países como Etiopía o Nigeria.
El tercer objetivo es clarificar las funciones de gobernanza. La OMS debe conservar la autoridad normativa, la función de convocatoria y la responsabilidad de producir bienes públicos globales. Pero la distribución de tareas entre la OMS, UNICEF, UNFPA, los bancos multilaterales, Gavi, el Fondo Mundial, el Fondo para Pandemias y las instituciones regionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) debe ser más explícita. La arquitectura no necesita necesariamente un único centro operativo, pero sí un centro normativo y coordinador con capacidad suficiente para evitar que las prioridades de los donantes sustituyan a las prioridades sanitarias nacionales.
Aquí aparece una cuestión controvertida: el futuro de la OMS. Una propuesta defendida por algunos analistas aboga por una organización más “esbelta”, concentrada en regulación, seguridad sanitaria y bienes públicos globales, con una presencia operativa limitada en los países. La posición alternativa sostiene que la legitimidad normativa exige presencia nacional y regional: los estándares internacionales solo adquieren sentido cuando pueden traducirse en políticas adaptadas a contextos concretos. La reforma oficial de la OMS parece orientarse hacia un liderazgo sistémico, no hacia el repliegue, buscando alinear a los diferentes actores con prioridades nacionales.(3)
El cuarto objetivo es redistribuir el poder. La arquitectura actual todavía refleja, en buena medida, la capacidad financiera de los países donantes y de las instituciones con mayor peso accionarial. Sin embargo, los países que soportan la mayor carga de las crisis no pueden limitarse a implementar decisiones adoptadas en otros lugares.
La Unión Africana ha creado un Comité Ministerial de Alto Nivel para articular una posición común en torno a cinco prioridades: gobernanza, soberanía financiera, datos y digitalización, producción regional de productos sanitarios y preparación ante pandemias. Su propuesta de un marco africano de alineación financiera (un plan, un presupuesto y un informe) conecta la demanda de representación con la reforma práctica de la ayuda.
En América Latina y el Caribe, la experiencia de la OPS y de sus Fondos Rotatorios demuestra que la regionalización puede aumentar el poder de negociación, mejorar las adquisiciones y generar soluciones adaptadas. La región reclama, además, que las instituciones financieras abandonen los criterios basados exclusivamente en la renta per cápita y utilicen indicadores multidimensionales de vulnerabilidad. La exclusión de países de ingresos medios con desigualdades profundas es uno de los fallos más visibles del sistema actual.(4)
La participación de la sociedad civil constituye otra dimensión de legitimidad. El consorcio HEAR CSO, que consultó a organizaciones de alrededor de 90 países, señala que el 93,7% de las personas encuestadas considera que la crisis financiera amenaza los logros alcanzados, mientras que el 87% cree que la gobernanza no ha evolucionado al ritmo de los cambios en quién paga, decide e implementa. Sus propuestas reclaman representación efectiva de comunidades afectadas, no únicamente participación consultiva.
(3) Rodríguez Bartolomé V. La OMS: eje normativo y coordinador del sistema de salud global. Barcelona: Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal); 2026.
(4) Rodríguez Bartolomé V, Agúndez Rodríguez L. El dilema de América Latina y el Caribe ante la reestructuración del sistema de salud global. Barcelona: Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal); julio de 2026.
3. El desafío financiero: transición, autonomía y bienes públicos
La financiación es el punto en el que las ambiciones de reforma chocan con los principales desafíos. La responsabilidad principal de financiar los sistemas de salud corresponde a los Estados, pero muchos países de ingresos bajos carecen de margen fiscal para hacerlo. La pandemia aumentó la deuda, redujo el crecimiento y desplazó recursos hacia respuestas de emergencia. En estas condiciones, reclamar una mayor financiación doméstica sin acompañarla de alivio de deuda, crecimiento económico y apoyo externo previsible resulta insuficiente.
La reforma debe trabajar en tres horizontes. En el corto plazo, debe evitar interrupciones en programas vitales. En el medio plazo, debe alinear la ayuda con planes nacionales y aumentar la previsibilidad. En el largo plazo, debe favorecer la movilización de recursos domésticos y la autonomía de los sistemas sanitarios.
La OMS constituye un caso emblemático. Alrededor del 80% de su presupuesto procede de contribuciones voluntarias etiquetadas, lo que limita su capacidad de establecer prioridades independientes y responder con agilidad. Su objetivo es que las contribuciones obligatorias cubran el 50% del presupuesto base para 2030. El argumento no es solo institucional: una OMS mejor financiada puede producir normas, vigilancia, coordinación y preparación que ningún Estado podría generar por sí solo.(5)
La diversificación financiera debe incluir instrumentos innovadores, pero sin convertir la innovación en un sustituto de los compromisos públicos. Los canjes de deuda por salud, la financiación basada en resultados, las garantías, los fondos de contrapartida y la combinación de recursos públicos y privados pueden ampliar el espacio disponible. Sin embargo, deben estar subordinados a criterios de adicionalidad, transparencia, sostenibilidad de la deuda y alineación con las prioridades nacionales.
Los bancos multilaterales de desarrollo tienen un papel especialmente relevante. Pueden ofrecer financiación en condiciones más favorables, coordinar inversión doméstica y externa, apoyar la producción regional y facilitar reformas de los sistemas de compra y regulación. También pueden ayudar a resolver la brecha de los países de ingresos medios, que quedan fuera de muchas donaciones por su clasificación económica, aunque sigan enfrentando una elevada vulnerabilidad sanitaria.
La movilización de capital privado es imprescindible pero exige cautela. El sector privado puede contribuir a investigación, fabricación, logística y digitalización, pero no debe determinar por sí solo las prioridades de salud global. El acceso asequible, la transparencia contractual y la rendición de cuentas deben formar parte del diseño desde el principio.
La financiación también debe proteger los bienes públicos globales frente a la lógica transaccional. Preparar vacunas, sostener redes de vigilancia, desarrollar antibióticos para enfermedades desatendidas o mantener capacidades de respuesta rápida produce beneficios que no pueden asignarse exclusivamente al país que paga. Si la cooperación se estructura como intercambio bilateral condicionado, estas funciones quedan infrafinanciadas.
La experiencia europea ilustra el riesgo. La reducción de la ayuda no solo amenaza programas concretos; debilita la previsibilidad de fondos multilaterales, incentiva a otros donantes a retirarse y puede desplazar la agenda hacia prioridades de seguridad nacional. La sustitución de cooperación por gasto militar tampoco es neutral desde el punto de vista de la seguridad: sistemas sanitarios frágiles aumentan la vulnerabilidad ante epidemias, conflictos y desplazamientos.
La transición debe ser planificada, gradual y financiada. De lo contrario, “autonomía” puede convertirse en una forma políticamente aceptable de abandono.
(5) Rodríguez Bartolomé V. La OMS: eje normativo y coordinador del sistema de salud global. Barcelona: Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal); 2026.
4. Una reforma disputada: geopolítica, regionalización y reglas comunes
Las reformas se desarrollan en un entorno geopolítico que dificulta los acuerdos. La salud global se ha convertido en un ámbito de competencia estratégica: los Estados la relacionan con seguridad nacional, influencia diplomática, autonomía industrial, acceso a mercados y control de datos. La pandemia reforzó esta tendencia, especialmente en vacunas, cadenas de suministro y tecnologías críticas.
El proceso intergubernamental iniciado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2026 pretende ofrecer un paraguas político común. La resolución sobre la reforma de la arquitectura crea un grupo de trabajo encargado de formular opciones y recomendaciones, con un borrador previsto para noviembre de 2026 y propuestas finales para la Asamblea Mundial de la Salud de 2027. Su función más importante no es crear necesariamente una nueva organización, sino alinear procesos que hasta ahora avanzan por separado.
Entre ellos se encuentran el Acuerdo de la OMS sobre Pandemias, la reforma del RSI y la financiación de la organización. El tratado de pandemias fue adoptado en mayo de 2025, pero todavía necesita completar el anexo sobre el Sistema de Acceso a Patógenos y Participación en los Beneficios. Las discrepancias sobre intercambio de muestras, propiedad intelectual, transferencia tecnológica y distribución de beneficios muestran que la equidad no es una declaración abstracta: afecta al reparto de capacidades industriales y de poder económico.
Las enmiendas al RSI, en vigor para la mayoría de los Estados desde septiembre de 2025, introdujeron la categoría de emergencia pandémica, nuevas obligaciones de notificación, autoridades nacionales de coordinación y un mecanismo financiero coordinado. El desafío ya no es únicamente negociar normas, sino aplicarlas. La eficacia del RSI dependerá de que los países dispongan de capacidades reales y de que exista financiación para desarrollarlas.
En paralelo, la regionalización gana peso. África reclama soberanía en fabricación, datos y financiación. América Latina y el Caribe buscan fortalecer sus mecanismos colectivos y articular una posición común. La UE intenta coordinar a sus Estados miembros y donantes afines en torno a financiación, acceso a productos, datos y gobernanza. Estados Unidos, en cambio, impulsa una estrategia bilateral que puede reforzar algunas capacidades nacionales, pero también debilitar la coordinación multilateral y aumentar la condicionalidad.
Estas orientaciones no son necesariamente incompatibles. Un sistema más regionalizado puede complementar a la OMS, no sustituirla. Las instituciones regionales están mejor situadas para interpretar necesidades, agrupar demanda, producir bienes y adaptar las normas. La OMS puede aportar legitimidad universal, estándares comunes y coordinación transfronteriza. El problema aparece cuando la regionalización se convierte en competencia entre bloques o cuando el bilateralismo sustituye a los mecanismos compartidos.
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España ha intentado ocupar un espacio constructivo en este proceso. En el marco de la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo, celebrada en Sevilla en 2025, promovió una iniciativa orientada a reunir a los principales actores de la salud global en torno a un acuerdo político de alto nivel que permitiera impulsar una reforma coherente, integral y eficaz. Su valor no reside únicamente en haber situado esta cuestión en la agenda política, sino también en haber contribuido a abrir espacios de diálogo entre instituciones con mandatos, intereses y capacidades diferentes.
En un contexto marcado por la proliferación de propuestas, la iniciativa parece orientarse a participar en los distintos espacios de debate en los que pueda aportar una perspectiva complementaria, evitando, en la medida de lo posible, reproducir la fragmentación institucional que la propia reforma pretende abordar. Desde su lanzamiento, ha sido invitada a participar en diferentes procesos de análisis y reflexión, lo que refleja el interés suscitado por su propuesta inicial, aunque todavía no permite valorar plenamente su capacidad para influir en la definición de una hoja de ruta común.
En este momento, su posible valor añadido se sitúa en la conexión entre debates que avanzan con ritmos y protagonistas diferentes, especialmente en materia de financiación, coordinación institucional, participación regional e implicación de las instituciones financieras y los bancos multilaterales de desarrollo. La cuestión decisiva será si esta participación contribuye a facilitar convergencias concretas entre las iniciativas existentes y a traducir el debate político en propuestas operativas, sin añadir nuevas capas de complejidad al sistema.
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El riesgo central es que la proliferación de procesos reproduzca el problema que se pretende resolver. Crear una nueva plataforma para coordinar las plataformas puede aumentar la densidad institucional sin mejorar la capacidad de decisión. La reforma debe someter cada propuesta a una pregunta sencilla: ¿reduce la fragmentación, redistribuye poder, mejora la previsibilidad financiera o fortalece la capacidad de los países? Si no cumple ninguna de estas funciones, probablemente añade complejidad en lugar de resolverla.
Información sobre los autores
Virginia Rodríguez Bartolomé es Coordinadora de Incidencia Política en ISGlobal
