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Actualidad

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

El sol ya estaba bien alto en el cielo, en la brillante y azul mañana del día antes del Día Mundial de la Malaria. Dignatarios y responsables de salud pública se reunían bajo carpas, donadas por el Chief Mukuni, delante de la escuela primaria de Kabuyu, en cuya pared todavía se estaba secando un anuncio sobre la celebración del Día Mundial de la Malaria. Asistieron personas de todo el mundo para conocer cómo se han enfrentado a la malaria los profesionales de la salud de Kabuyu -pertenecientes al Ministerio de Sanidad de Zambia y al Ministerio para el Desarrollo Communitario y la Salud Materna e Infantil del mismo país- y han conseguido reducir los índices de infección por malaria a mínimos históricos. Quieren aprender cómo lo logró Kabuyu, de modo que los esfuerzos para la eliminación de la malaria que hayan demostrado su eficacia puedan ser replicados en cualquier otro lugar.

Kabuyu es una zona geográfica de actuación en el área de la salud situada en el distrito de Kazungula, 50 km al norte de una zona muy turística, Livingstone, uno de los lugares de paso más habituales entre quienes se dirigen a las Cataratas Victoria. Se trata de una comunidad rural de granjeros y pescadores que está muy orgullosa de sus instalaciones sanitarias, con dos camas, a una distancia que puede cubrirse a pie desde la escuela. El centro de salud más cercano está situado a 26 km, una distancia que puede llevar más de un día recorrer durante la estación lluviosa. 

A pesar de tales distancias, la malaria no se ha situado entre las diez enfermedades más frecuentes en Kabuyu desde el año 2009, y en el distrito de Kazungula no se ha declarado ninguna muerte relacionada con la malaria desde el mismo año. ¿Cómo es posible?

Entre las intervenciones contra la malaria llevadas a cabo en Kabuyu se incluían las habituales: pruebas de diagnóstico rápido de la malaria y tratamiento rápido en las instalaciones sanitarias, distribución permanente de mosquiteras para cama y fumigación de interiores con efecto residual. Pero lo que convierte a Kabuyu en único es el sistema de vigilancia comunitaria y de detección reactiva de casos establecido en el el año 2012. Los trabajadores de salud de la comunidad (CHWs, según sus siglas en inglés) reciben formación para detectar y tratar a los miembros de la comunidad con síntomas de malaria. Si una prueba da positivo, el CHW visita el hogar de la persona afectada y realiza pruebas a todos los miembros del hogar y a todas las personas que vivan en un radio de 140 metros alrededor de la casa (aproximadamente el tamaño de un campo de fútbol). La razón para actuar de ese modo es que los mosquitos no se desplazan a gran distancia después de picar y alimentarse de alguien; por lo tanto, con el objetivo de evitar que propaguen la enfermedad a un miembro de la familia o a un vecino, se realizan las pruebas en torno al hogar para reducir el reservorio de parásitos. Durante este año se han hecho análisis a 221 miembros de la comunidad en hogares y en clínicas. De estos, solo el 2,2% dieron positivo en malaria, una reducción del 4,6% en comparación con el año 2014.

Los índices de malaria de Kabuyu son bajos gracias a la importante acción comunitaria y a la utilización de estrategias estándar para el control de la malaria, así como al hecho de que las personas se dirigen a su CHW local para que les haga análisis y les proporcione tratamiento, en lugar de emprender una larga caminata hasta el centro de salud. Los bajos índices de infección por malaria se mantienen porque los CHWs llevan a cabo la detección reactiva de casos. Los CHWs eliminan cualquier infección desde su foco inicial, con lo que reducen los parásitos presentes en la comunidad en general: si prácticamente no hay parásitos, las infecciones por malaria no pueden propagarse fácilmente mediante las picaduras de mosquito. No resulta sorprendente, por lo tanto, que todas las personas de entre las docenas a quienes se realizaron análisis en la celebración dieran negativo por malaria.

Conseguir que las cifras se sitúen prácticamente a cero requiere muchísima energía y una cooperación muy próxima entre varios actores: la President’s Malaria Intiative para coordinar la fumigación de interiores con efecto residual; el National Malaria Control Center para proporcionar entomólogos que capturen mosquitos y midan qué clases y qué cantidad de ellos están infectados por la malaria; el Malaria Focal Point del distrito y sus compañeros de trabajo, que actúan en estrecha cooperación con líderes de la comunidad para formar y reforzar el compromiso con la eliminación de la malaria a la vista de la disminución de los casos de la enfermedad; MACEPA y Akros para apoyar la formación local de CHWs que suministren servicios sanitarios y actividades de monitorización más cerca de los hogares; el personal adulto de la escuela primaria de Kabuyu; Chief Mukuni, cuyo firme apoyo en la eliminación de la malaria se ha hecho un hueco en el liderazgo tradicional de los jefes de aldea; y las colaboraciones con organizaciones religiosas y organizaciones transfronterizas en el ámbito de la malaria, un aspecto fundamental dado que Kabuyu se encuentra a menos de 50 kilómetros del Río Zambezi, la frontera con Botswana.

 “La comunidad global de la malaria puede aprender mucho del ejemplo de Kabuyu”, afirmó Duncan Earle, Director de Programas de País de MACEPA. La realidad es que la eliminación se llevará a cabo, en primer lugar, a nivel comunitario, y la estrecha cooperación entre los trabajadores de salud y las comunidades a las que sirven será fundamentales. Los socios técnicos en el gobierno y el conjunto de la comunidad para el control y la eliminación de la malaria deben priorizar su apoyo teniendo este aspecto en mente, de modo que todas y cada una de las 7.000 personas que viven en Kabuyu puedan estar s de la malaria. Capacitar a las comunidades como Kabuyu para controlar su propio destino en el ámbito de la malaria será esencial para lograr la eliminación de la malaria en el conjunto de Zambia: Kabuyu nos lo demuestra.

Al trabajar codo con codo con el objetivo de eliminar la malaria, más y más lugares en Zambia y en la región empezarán a parecerse a Kabuyu. Hacia el final de la celebración, varios alumnos vestidos con uniformes perfectamente planchados leyeron poemas en Tonga, el idioma local. La poesía sobre la malaria es una actividad conmemorativa habitual en el Día Mundial de la Malaria, pero a diferencia de los poemas habituales, estos no trataban de la experiencia en primera persona de un niño que había contraído la enfermedad. Estos estudiantes han crecido en una comunidad que ya no sufre malaria, con lo que hoy sus poemas incluían las estadísticas que reflejan su victoria contra esta enfermedad evitable. 

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

La eliminación de la malaria parece una cuestión muy clara: el parásito se transmite a los seres humanos a través de las picaduras de mosquitos infectados; por lo tanto, si evitamos las picaduras de mosquitos podemos eliminar el virus.

Pero décadas de esfuerzos enfocados al control de la malaria nos enseñan que la historia no es tan sencilla. Gran parte de nuestra vulnerabilidad a la malaria, parece ser, viene determinada por las acciones humanas. Las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen definen en gran parte quién es vulnerable a la malaria y quién no lo es.

La malaria es tanto un resultado como una causa de la falta de desarrollo. Sabemos que son los países con los menores niveles de desarrollo humano los que se ven más afectados por la malaria. Y dentro de una misma población, quienes viven en la pobreza más extrema también se ven afectados de una forma desproporcionada.

Hace tiempo que entendemos el impacto que la malaria ejerce sobre el desarrollo. Ahora estamos empezando a comprender mejor el impacto que el desarrollo ejerce sobre la malaria.


Una madre y su hijo se recuperan de la malaria en un hospital en Burundi. El Gobierno suministra atención sanitaria gratuita a mujeres embarazadas y a niños menores de cinco años. Foto : Maria Cierna/UNDP

Los factores que determinan el riesgo de malaria vienen definidos por la distribución del dinero, el poder y los recursos. Las intervenciones fundamentales para prevenir la malaria (mosquiteras para cama, fumigación con insecticidas y acceso al tratamiento) son bien conocidas, pero la eliminación de la enfermedad requerirá un abanico más amplio de acciones. Es esencial realizar esfuerzos para mejorar el desarrollo de viviendas e infraestructuras, el saneamiento, las prácticas agrícolas, la movilidad y la nutrición. Tales condiciones subyacentes no han formado parte, tradicionalmente, de los esfuerzos para controlar la malaria, pero la situación podría cambiar en breve.

Este año significará un punto de inflexión en la respuesta mundial a la malaria. La adopción, este año, del nuevo marco global Action and Investment to defeat Malaria (2016–2030) [“Acción e Inversión para derrotar a la Malaria (2016-2030)”] situará aún más la gestión de la enfermedad en el ámbito del desarrollo. En el marco mencionado, los países informarán por primera vez acerca de sus progresos en la incorporación de intervenciones ajenas al sector de la salud en sus esfuerzos para controlar la malaria.

Además, es probable que se adopte un conjunto amplio e integral de Objetivos de Desarrollo Sostenible, lo que primará la acción multi-sectorial y las vinculaciones entre objetivos en el ámbito de la salud y en otros ámbitos.

De este modo se ayudará a la comunidad de la malaria, y en general a toda la comunidad para el desarrollo, a ser conscientes de cuáles son los distintos causantes de epidemias como la malaria, y a responder con acciones que van más allá del sector sanitario e implican una gama de socios más amplia.

El UNDP ha estado trabajando conjuntamente con la Roll Back Malaria Partnership y otras agencias de las Naciones Unidas para reorientar la aproximación utilizada por la comunidad de la malaria. En el 2013 convocamos una reunión de los principales expertos en la malaria y de representantes de nueve países donde dicha enfermedad es endémica, para analizar el conocimiento disponible acerca de los determinantes sociales causantes de la malaria. Los resultados obtenidos dieron lugar a un Action Framework (“marco de acción”) para los países.

Irán, por ejemplo, ha dado pasos hacia una aproximación integral a la malaria. En las 5 provincias donde la enfermedad es endémica, los escolares empiezan a aprender acerca de la malaria a los 11 años; el departamento de energía prioriza los proyectos de electrificación en zonas donde la malaria es endémica, y los consejos locales Islámicos elegidos trabajan con personal sanitario para movilizar a las comunidades y a los hogares para que almacenen el agua de forma segura. Con la subvención concedida más recientemente a Irán en el ámbito de la malaria, el Fondo Mundial para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria ha ampliado el rango de las intervenciones en el ámbito de la malaria que tradicionalmente subvencionaba.  

Parásitos; mosquitos; seres humanos. La enfermedad no es más compleja hoy en día que varias décadas atrás; sin embargo, los programas han seguido centrándose o bien en el parásito o bien en los medicamentos. Para erradicar la enfermedad será necesario abordar el tercer elemento en esta sencilla ecuación: las personas. 

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

Aunque como colectivo contengamos el aliento, los miembros de la comunidad de malaria podemos tener por seguro que el panorama de la malaria ha cambiado enormemente desde el año 2000. Prácticamente todas las herramientas que utilizamos hoy en día fueron introducidas a partir de aquel momento: mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado, un nuevo insecticida, pruebas de diagnóstico rápido y la terapia combinada con artemisinina (ACT).

Supone un gran reconocimiento a la voluntad de hacer más eficaces los esfuerzos de los países el hecho de que la innovación haya sido un elemento fundamental del programa global. Hoy en día, junto con los  grandes progresos alcanzados en la reducción de las muertes a causa de la malaria y de los casos detectados en el 2015, la comunidad de la malaria se enfrenta a problemas que requieren herramientas innovadoras como estrategias, así como recursos para utilizarlas.

En este momento, las inversiones en investigación básica y en desarrollo de productos a lo largo de los últimos 15 años han proporcionado un sólido pipeline de fármacos y vacunas candidatos, herramientas para el control de mosquitos (tanto aproximaciones clásicas como otras verdaderamente novedosas) y la promesa de un mejor diagnóstico que permitirá identificar a las personas que ya se hayan infectado con el parásito pero todavía no estén enfermas. Las cooperaciones público-privadas en el desarrollo de producto han sido extremadamente productivas.

Y el momento no podría ser más oportuno: a medida que van obteniéndose datos de los estudios de campo, somos cada vez más conscientes de la posibilidad de que aumente la resistencia a la artemisinina, el principal fármaco en las terapias combinadas, así como a los piretroides, la única clase de insecticidas utilizado en las mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado. La terapia combinada para evitar la generación de resistencias, los fármacos de buena calidad y la compleción del régimen de tratamiento de tres días puede haber frenado hasta cierto punto la aparición de resistencias en Asia, pero no la ha evitado. De modo similar, la combinación de la fumigación de interiores con efecto residual con las mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado, acribillando de forma eficaz a los mosquitos con dos insecticidas diferentes, nos ha dejado una distribución de marcadores de resistencia que se están examinando en la actualidad para detectar su posible vinculación a la obtención de peores resultados en este campo. 

Así ha sido la muy larga historia de la malaria: el parásito ha coevolucionado con éxito junto con los seres humanos, y su increíble plasticidad le permite sobreponerse, con el tiempo, tanto al tratamiento como a la prevención.

¿Y entonces qué nos queda?

En primer lugar, ganamos sabiduría, con lo que podemos tener la esperanza de tomarle ventaja al parásito. Al enfrentarnos a la eliminación utilizando tanto herramientas emergentes como estrategias emergentes enfocadas a la utilización de dichas herramientas, los países que logran alcanzar la transmisión cero -y por consiguiente eliminar el parásito de su población- se dan cuenta cada vez más de que pueden gestionar una reintroducción ocasional. Incluso en los EEUU se declaran varios centenares de casos de malaria cada año, pero el país dispone de sistemas para localizarlos y evitar la transmisión posterior. Los sistemas de salud son importantes, no solo para frenar la transmisión, sino también para gestionar de forma eficaz los casos después de la eliminación. 

En segundo lugar, debemos mantener la integración de innovación en el programa futuro de la malaria, lo que incluye herramientas tales como mejores fármacos que puedan vencer a las resistencias pero también ser eficaces en dosis única (dos tipos muy diferentes de innovación). Resulta más difícil darse cuenta de que dicha cultura de innovación debe extenderse también a la aplicación. Por ejemplo, es necesario que la mejor ciencia aplicada nos aporte pruebas relacionadas con las nuevas formas de utilizar fármacos para lograr los objetivos de salud, tanto de salud individual como de salud pública. Los fármacos para poblaciones enteras (administración masiva) y el control de vectores (mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado y/o fumigación de interiores con efecto residual) se han utilizado combinados de varias maneras a lo largo del siglo pasado. No obstante, en general los programas no estaban bien diseñados ni documentados, lo que era un reflejo de la utilización de métodos anticuados y de la dedicación de menos interés y menos recursos a aprender de la experiencia obtenida en el trabajo de campo.

En tercer lugar, la gestión del conocimiento tiene valor por sí misma; la publicación de resultados no es el único aspecto valioso. Hoy en día, se están llevando a cabo una gran variedad de proyectos acerca del grado de utilización de fármacos por parte de poblaciones enteras en combinación con técnicas de diagnóstico, de control de mosquitos y de mapeo de la enfermedad. Cuando en este campo de investigación se unen esfuerzos para compartir métodos, diseños y resultados, pueden obtenerse tres beneficios potenciales: primero, los resultados obtenidos en lugares distintos resultan comparables; segundo, aparece la posibilidad de lograr mayor eficacia con menos repeticiones innecesarias de un mismo proyecto; tercero, resulta posible trasladar de forma más rápida las buenas ideas a los programas de cada país. Los beneficios mencionados son determinantes para el impacto del esfuerzo global, y los países deben aprender unos de otros. Los donantes buscan la eficacia para lograr el máximo impacto, con lo que pueda darse prioridad a una estrategia que sea más económica o más efectiva.

A largo plazo, el modo de utilizar las herramientas, tanto las existentes como las nuevas, del modo más eficaz reducirá los costes de la estrategia global de malaria enfocada a la eliminación de la enfermedad. ¡Lo que resulta fundamental cuando se dispone, como mucho, de la mitad de los recursos necesarios!

Uno de los problemas es que existen relativamente pocas fuentes de financiación para la ciencia aplicada en la malaria, en cualquiera de sus formas. Los principales inversores de los programas, como el Reino Unido y EEUU, dedican fondos a este tipo de inversiones enfocadas a solucionar algunos de los problemas que deben enfrentarse sobre el terreno. El Fondo Mundial para el SIDA, la tuberculosis y la malaria ha logrado importantes reposiciones de fondos, pero su patronato no ha permitido que se hicieran inversiones directas enfocadas a la mejora de la eficacia de los programas. En el fondo de la cuestión se halla la competición percibida entre elementos del programa que aún no hayan recibido financiación y una investigación que puede parecer menos directamente aplicable al impacto sobre la salud.

 Además de la financiación, también existe el reto de la gestión del conocimiento: cómo lograr que los inversores y los investigadores puedan conocer de antemano a qué se destina la financiación, en lugar de tener que esperar a descubrirlo años más tarde cuando sea publicado, y cómo divulgar rápidamente los resultados, en particular para que estén a disposición de quienes toman las decisiones. Un ejemplo podría ser la sencilla herramienta web creada por la Alianza Científica para la Erradicación de la Malaria (MESA Track) para realizar el seguimiento de los proyectos activos y facilitar la puesta en común de resultados en las etapas iniciales del proyecto.  

En definitiva, si queremos abordar cualquier tipo de solución sostenible a largo plazo para la malaria, debemos tener como prioridades la investigación para la creación e integración de nuevas herramientas, la racionalización de la vigilancia-respuesta y las estrategias para aumentar el impacto al tiempo que disminuya el coste; la obtención de una sólida retroalimentación de país obtenida a partir de las experiencias de dicho país en el trabajo en áreas prioritarias también será fundamentales en nuestra aproximación al tratamiento de la malaria.

 

[Regina Rabinovich es directora de la Iniciativa de Eliminación de la Malaria de ISGlobal y ExxonMobil Malaria Scholar in Residence en la Universidad de Harvard. También preside el comité de dirección de la Alianza Científica para la Erradicación de la Malaria (MESA).]

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