Cerrando la brecha de la malaria: lecciones extraídas del trabajo en terreno

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

Aunque como colectivo contengamos el aliento, los miembros de la comunidad de malaria podemos tener por seguro que el panorama de la malaria ha cambiado enormemente desde el año 2000. Prácticamente todas las herramientas que utilizamos hoy en día fueron introducidas a partir de aquel momento: mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado, un nuevo insecticida, pruebas de diagnóstico rápido y la terapia combinada con artemisinina (ACT).

Supone un gran reconocimiento a la voluntad de hacer más eficaces los esfuerzos de los países el hecho de que la innovación haya sido un elemento fundamental del programa global. Hoy en día, junto con los  grandes progresos alcanzados en la reducción de las muertes a causa de la malaria y de los casos detectados en el 2015, la comunidad de la malaria se enfrenta a problemas que requieren herramientas innovadoras como estrategias, así como recursos para utilizarlas.

En este momento, las inversiones en investigación básica y en desarrollo de productos a lo largo de los últimos 15 años han proporcionado un sólido pipeline de fármacos y vacunas candidatos, herramientas para el control de mosquitos (tanto aproximaciones clásicas como otras verdaderamente novedosas) y la promesa de un mejor diagnóstico que permitirá identificar a las personas que ya se hayan infectado con el parásito pero todavía no estén enfermas. Las cooperaciones público-privadas en el desarrollo de producto han sido extremadamente productivas.

Y el momento no podría ser más oportuno: a medida que van obteniéndose datos de los estudios de campo, somos cada vez más conscientes de la posibilidad de que aumente la resistencia a la artemisinina, el principal fármaco en las terapias combinadas, así como a los piretroides, la única clase de insecticidas utilizado en las mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado. La terapia combinada para evitar la generación de resistencias, los fármacos de buena calidad y la compleción del régimen de tratamiento de tres días puede haber frenado hasta cierto punto la aparición de resistencias en Asia, pero no la ha evitado. De modo similar, la combinación de la fumigación de interiores con efecto residual con las mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado, acribillando de forma eficaz a los mosquitos con dos insecticidas diferentes, nos ha dejado una distribución de marcadores de resistencia que se están examinando en la actualidad para detectar su posible vinculación a la obtención de peores resultados en este campo. 

Así ha sido la muy larga historia de la malaria: el parásito ha coevolucionado con éxito junto con los seres humanos, y su increíble plasticidad le permite sobreponerse, con el tiempo, tanto al tratamiento como a la prevención.

¿Y entonces qué nos queda?

En primer lugar, ganamos sabiduría, con lo que podemos tener la esperanza de tomarle ventaja al parásito. Al enfrentarnos a la eliminación utilizando tanto herramientas emergentes como estrategias emergentes enfocadas a la utilización de dichas herramientas, los países que logran alcanzar la transmisión cero -y por consiguiente eliminar el parásito de su población- se dan cuenta cada vez más de que pueden gestionar una reintroducción ocasional. Incluso en los EEUU se declaran varios centenares de casos de malaria cada año, pero el país dispone de sistemas para localizarlos y evitar la transmisión posterior. Los sistemas de salud son importantes, no solo para frenar la transmisión, sino también para gestionar de forma eficaz los casos después de la eliminación. 

En segundo lugar, debemos mantener la integración de innovación en el programa futuro de la malaria, lo que incluye herramientas tales como mejores fármacos que puedan vencer a las resistencias pero también ser eficaces en dosis única (dos tipos muy diferentes de innovación). Resulta más difícil darse cuenta de que dicha cultura de innovación debe extenderse también a la aplicación. Por ejemplo, es necesario que la mejor ciencia aplicada nos aporte pruebas relacionadas con las nuevas formas de utilizar fármacos para lograr los objetivos de salud, tanto de salud individual como de salud pública. Los fármacos para poblaciones enteras (administración masiva) y el control de vectores (mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado y/o fumigación de interiores con efecto residual) se han utilizado combinados de varias maneras a lo largo del siglo pasado. No obstante, en general los programas no estaban bien diseñados ni documentados, lo que era un reflejo de la utilización de métodos anticuados y de la dedicación de menos interés y menos recursos a aprender de la experiencia obtenida en el trabajo de campo.

En tercer lugar, la gestión del conocimiento tiene valor por sí misma; la publicación de resultados no es el único aspecto valioso. Hoy en día, se están llevando a cabo una gran variedad de proyectos acerca del grado de utilización de fármacos por parte de poblaciones enteras en combinación con técnicas de diagnóstico, de control de mosquitos y de mapeo de la enfermedad. Cuando en este campo de investigación se unen esfuerzos para compartir métodos, diseños y resultados, pueden obtenerse tres beneficios potenciales: primero, los resultados obtenidos en lugares distintos resultan comparables; segundo, aparece la posibilidad de lograr mayor eficacia con menos repeticiones innecesarias de un mismo proyecto; tercero, resulta posible trasladar de forma más rápida las buenas ideas a los programas de cada país. Los beneficios mencionados son determinantes para el impacto del esfuerzo global, y los países deben aprender unos de otros. Los donantes buscan la eficacia para lograr el máximo impacto, con lo que pueda darse prioridad a una estrategia que sea más económica o más efectiva.

A largo plazo, el modo de utilizar las herramientas, tanto las existentes como las nuevas, del modo más eficaz reducirá los costes de la estrategia global de malaria enfocada a la eliminación de la enfermedad. ¡Lo que resulta fundamental cuando se dispone, como mucho, de la mitad de los recursos necesarios!

Uno de los problemas es que existen relativamente pocas fuentes de financiación para la ciencia aplicada en la malaria, en cualquiera de sus formas. Los principales inversores de los programas, como el Reino Unido y EEUU, dedican fondos a este tipo de inversiones enfocadas a solucionar algunos de los problemas que deben enfrentarse sobre el terreno. El Fondo Mundial para el SIDA, la tuberculosis y la malaria ha logrado importantes reposiciones de fondos, pero su patronato no ha permitido que se hicieran inversiones directas enfocadas a la mejora de la eficacia de los programas. En el fondo de la cuestión se halla la competición percibida entre elementos del programa que aún no hayan recibido financiación y una investigación que puede parecer menos directamente aplicable al impacto sobre la salud.

 Además de la financiación, también existe el reto de la gestión del conocimiento: cómo lograr que los inversores y los investigadores puedan conocer de antemano a qué se destina la financiación, en lugar de tener que esperar a descubrirlo años más tarde cuando sea publicado, y cómo divulgar rápidamente los resultados, en particular para que estén a disposición de quienes toman las decisiones. Un ejemplo podría ser la sencilla herramienta web creada por la Alianza Científica para la Erradicación de la Malaria (MESA Track) para realizar el seguimiento de los proyectos activos y facilitar la puesta en común de resultados en las etapas iniciales del proyecto.  

En definitiva, si queremos abordar cualquier tipo de solución sostenible a largo plazo para la malaria, debemos tener como prioridades la investigación para la creación e integración de nuevas herramientas, la racionalización de la vigilancia-respuesta y las estrategias para aumentar el impacto al tiempo que disminuya el coste; la obtención de una sólida retroalimentación de país obtenida a partir de las experiencias de dicho país en el trabajo en áreas prioritarias también será fundamentales en nuestra aproximación al tratamiento de la malaria.

[Regina Rabinovich es directora de la Iniciativa de Eliminación de la Malaria de ISGlobal y ExxonMobil Malaria Scholar in Residence en la Universidad de Harvard. También preside el comité de dirección de la Alianza Científica para la Erradicación de la Malaria (MESA).]