How Can we Combat Abandonment of Antiretroviral Therapy Among HIV-Positive People in Africa?

¿Cómo combatir el abandono del tratamiento de las personas seropositivas en África?

01.12.2016
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[Este artículo ha sido escrito por Denise Naniche, Laura de la Fuente, Elisa López, Lucía Pastor y Elisabetta Salvo]

Las colaboraciones internacionales y los esfuerzos integrados son, por tanto, fundamentales

Mozambique es un país con una prevalencia de VIH particularmente elevada. Estimada en un 10,6%, es la octava más alta en el mundo. En 2014, según datos de ONUSIDA, 1,5 millones de personas vivían con VIH en el país y la transmisión de madre a hijo se situaba alrededor del 12%. En el distrito de Manhiça, al sur de Mozambique, se calcula que cerca del 29% de las embarazadas y el 40% de los adultos están infectados por el VIH. Muchos de ellos reciben tratamiento antirretroviral (ARV) vital, disponible desde 2004 gracias, en gran parte, a la ayuda internacional.

Un sistema sanitario que lucha contra el impacto del VIH

En Mozambique, la cobertura para el tratamiento ARV es de aproximadamente un 50% en adultos

La magnitud de la epidemia de VIH en Mozambique y el hecho de que las guías recomiendan un inicio más temprano del tratamiento ARV significa que la sostenibilidad es muy difícil si no se fortalece el sistema sanitario del país. De hecho, muy pocos sistemas sanitarios en el mundo podrían asumir la logística y los costes del tratamiento del 40% de la población con terapia de por vida. Las colaboraciones internacionales y los esfuerzos integrados son, por tanto, fundamentales en este escenario si queremos alcanzar las Estrategias Mundiales del Sector de la Salud para hacer frente al VIH, que tienen como objetivo que para 2020, el 90% de las personas que viven con VIH conozcan su estado, el 90% de las personas diagnosticadas reciban tratamiento ARV y el 90% de las personas con tratamiento presenten supresión viral; todo ello para que la erradicación del sida sea un hecho en 2030.

Más de 250.000 adultos elegibles para tratamiento ARV no lo están recibiendo

En Mozambique, la cobertura para el tratamiento ARV es de aproximadamente un 50% en adultos y de un 39% para ARV pediátricos, según ONUSIDA. Estos datos ilustran la gran cantidad de personas dependientes del sistema sanitario para la prevención y asistencia del VIH. A pesar de la rápida ampliación de la cobertura del VIH en los últimos años, más de 250.000 adultos elegibles para tratamiento ARV no lo están recibiendo. El estigma, la sobrecarga de los sistemas sanitarios y la pobreza presentan retos diarios para la retención en asistencia y tratamiento.

El estudio TESFAM

El estudio TESFAM analiza las tasas de aceptación y cumplimiento, así como la relación costo-efectividad

El estudio TESFAM, que se centra en el distrito de Manhiça, tiene como objetivo mejorar el acceso al diagnóstico, vincular a más pacientes a los servicios asistenciales y retenerlos en la asistencia y tratamiento. El estudio compara el asesoramiento y diagnóstico de VIH hospitalarios y domiciliarios para analizar las tasas de aceptación y cumplimiento, así como la relación costo-efectividad, con la esperanza de que los resultados obtenidos ayuden a optimizar las estrategias de diagnóstico y asesoramiento, consiguiendo el compromiso y participación de un mayor número de personas en la cascada de servicios de atención.

La cascada de atención al VIH muestra las diferentes etapas por las que una persona diagnosticada con la infección del VIH debe pasar, y la proporción de personas implicadas en cada paso.

Fuente: Programa LINKAGES – Monitoreo del continuo de la atención al VIH para poblaciones claves

A pesar de que el número de pruebas para la detección del VIH ha aumentado, la pérdida de seguimiento en cada paso de la cascada es muy común

En el transcurso del estudio, se ofreció diagnóstico del VIH a aproximadamente 16.000 adultos. De aquellos elegibles para el estudio, casi el 15% conocían su estado serológico positivo al VIH. Los 1.122 adultos identificados como nuevos diagnósticos de VIH fueron inscritos para seguimiento. Un paso fundamental en la cascada de atención al VIH, desde la realización de la prueba al tratamiento, es el recuento de CD4 para determinar la idoneidad para ARV. En el estudio TESFAM, pasados tres meses desde el diagnóstico, solo se le realizó un recuento de CD4 al 43,7% (ver figura 2).

A pesar de que el número de pruebas para la detección del VIH ha aumentado, la pérdida de seguimiento en cada paso de la cascada es muy común, tanto en escenarios con recursos limitados como en países con más recursos. Las razones por las que los pacientes abandonan la cascada de atención al VIH son muy complejas y pueden estar influenciadas por múltiples factores relacionados con el sistema sanitario y el individuo, incluyendo el perfil socioeconómico.

Las visitas domiciliarias resultaron muy efectivas en la reincorporación de gran parte de los pacientes

El modelo de asistencia en muchos escenarios del África subsahariana no incluye el seguimiento rutinario del paciente, por lo que el destino de dichos individuos prácticamente se desconoce. Dado que la población infectada por el VIH es especialmente vulnerable a la enfermedad y muerte prematura, es importante que dichos pacientes sean controlados y reinscritos en la asistencia. En el estudio TESFAM, se llevaron a cabo visitas domiciliarias y asesoramiento para los 850 pacientes perdidos en diferentes fases de la cascada. Algunos habían emigrado, o muerto. No obstante, las visitas domiciliarias resultaron muy efectivas en la reincorporación de gran parte de los pacientes que recibieron la visita adicional. Además, se realizaron entrevistas para entender las razonas por las que abandonaban el seguimiento.

Proporción de individuos que alcanzan las diferentes fases de la cascada de atención al VIH en Manhiça

Aumentando la concienciación de las comunidades sobre el VIH

Una de las principales contribuciones del proyecto TESFAM en Manhiça fue fortalecer la concienciación de las comunidades sobre el VIH y su tratamiento a través de presentaciones y movilizaciones comunitarias organizadas en mercados para hablar sobre las barreras y las soluciones referentes a la vinculación a la asistencia y tratamiento del VIH/sida. Estas sesiones son debates dinámicos y enriquecedores, dirigidos por un asesor experimentado, donde los miembros de la comunidad participan de manera activa exponiendo sus preocupaciones y aportando sugerencias respecto a los obstáculos que impiden la adherencia a la asistencia para los pacientes VIH positivos. Reúnen a la comunidad para discutir los mejores enfoques respecto al circuito de asistencia y tratamiento del VIH/sida, el comportamiento de quien busca atención, enfatizar la importancia de la realización de pruebas para el VIH, la prevención y los mecanismos de transmisión. Gracias a estos debates, se descubrieron varias razones por las que no acuden al hospital para la realización de pruebas o tratamiento, como que no tienen tiempo para ir al hospital y que no se sienten cómodos con el personal del hospital, entre otras.

Promover la participación de la comunidad puede disminuir el estigma

Por último, promover la participación de la comunidad puede disminuir el estigma y brindarles la oportunidad de compartir sus opiniones sobre los programas del VIH/sida y contribuir a su mejora. En este caso, el proyecto TESFAM descubrió la gran necesidad de entender mejor los obstáculos y los facilitadores para la retención en asistencia. Asimismo, los líderes locales han demostrado ser muy influyentes en el comportamiento de los miembros de la comunidad.

Dona Eugénia explicándole a la comunidad los procedimientos relacionados con el asesoramiento y la realización de pruebas para el VIH

En el futuro, es crucial aumentar los esfuerzos dirigidos a la retención y reincorporación de pacientes en la asistencia. Unas semanas podrían marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Además, es indispensable formar al personal sanitario para crear un ambiente propicio en el que no se juzgue a los individuos. No existe un enfoque único e igual para todos; por lo que, para conseguir el objetivo 90-90-90, debemos adaptarnos a los diferentes escenarios y culturas para que las personas VIH positivas sean diagnosticadas, vinculadas y retenidas en la asistencia. Este reto solo se puede lograr interviniendo en los diferentes pasos de la cascada de atención al VIH.