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Actualitat

Que las enfermedades viajan y no entienden de fronteras lo sabemos bien desde el inicio de la humanidad, a cuyo desarrollo —dicho sea de paso— han contribuido de manera decisiva bacterias, virus y parásitos. Lo que sí es nuevo es la rapidez con la que actualmente se difunden y el aumento de su impacto en la población como consecuencia de un crecimiento demográfico imparable y de la concentración cada vez mayor de las personas en grandes núcleos urbanos. A ello se añade otro factor que viaja a todavía mayor velocidad: las noticias, cuyo efecto amplificador aumenta la sensación de proximidad en el tiempo y en el espacio,  potenciando la percepción individual y colectiva de incertidumbre y de riesgo.

La epidemia de ébola es una oportunidad para que los estados y los principales actores internacionales acepten ceder algo de su soberanía para estar a la altura Hacer frente a esta situación requiere de unos mecanismos resolutivos de gobernanza de la salud global, es decir de articulación de las respuestas de los distintos actores públicos y privados ante aquellas enfermedades y riesgos para la salud que requieran una acción transfronteriza efectiva. Ello es aplicable a las numerosas enfermedades que por su distribución tienen, día tras día y de manera silenciosa, un fuerte impacto sobre las desigualdades sociales y geográficas en salud —es el caso de la malaria, el sida y la tuberculosis, y también de las enfermedades tropicales desatendidas, como el Chagas, el dengue o la leishmaniasis. Pero la gobernanza de la salud global también se pone en evidencia en circunstancias como pandemias, epidemias y determinados brotes —verdaderos “incendios de la salud global”— que requieren una respuesta rápida, a menudo en contextos sanitarios y sociales precarios, limitados recursos y con niveles elevados de incertidumbre, como el caso de la actual epidemia de ébola en África occidental.

La lentitud y descoordinación de la respuesta efectiva de la mayoría de los actores globales, OMS, gobiernos estatales, Banco Mundial y organizaciones privadas —con la excepción de algunas ONG—, pone de manifiesto que hay que repensar cómo dar la respuesta adecuada en el momento preciso, articulando liderazgo, conocimiento interdisciplinar y capacidad de actuación multinivel. Entre las propuestas a considerar destacan:

  • 1. Reconocer el rol de liderazgo —no sólo técnico, sino también político— de la OMS en situaciones de emergencia global para la salud, algo que solo recoge parcialmente su actual Marco de Respuesta a Emergencias
  • 2. Organizar y entrenar una fuerza internacional permanente de “cascos blancos”, de naturaleza civil e integrada por profesionales sanitarios y de apoyo técnico —una propuesta que hizo ya hace un par de meses el Secretario General de Naciones Unidas y que no parece despertar mucha respuesta—, con apoyo efectivo de los gobiernos de todos los países y en colaboración con las organizaciones pre-existentes en el terreno
  • 3. Articular un fondo permanente de financiación de la respuesta ante emergencias de salud global, no solo centrado en la respuesta a corto plazo, sino también en la reconstrucción y fortalecimiento de los sistemas de salud, una vez superada la fase más aguda,  en línea con lo expresado por el Presidente del Banco Mundial hace un mes
  • 4. Promover un compromiso de los principales financiadores públicos y privados de la investigación y la innovación —tanto básica, como clínica y de salud pública— para incluir la preparación ante las emergencias de salud global entre sus principales prioridades

Aunque fortalecer la capacidad global de “apagar incendios” no debe minimizar la prioridad de disponer de sistemas de salud resolutivos, sostenibles y equitativos, la epidemia de ébola es una oportunidad para que los estados y los principales actores internacionales acepten ceder algo de su soberanía para estar a la altura de las exigencias del esfuerzo compartido que se requiere, promoviendo una cooperación cosmopolita, en lugar de la acción de política interna y de cortas miras. A su vez, la OMS precisa ganar en agilidad y capacidad de respuesta, minimizando burocracias innecesarias y contraproducentes. Y es a la sociedad civil, especialmente la ciudadanía de los países más ricos, a quién corresponde movilizarse para propiciar estos cambios deseados en la gobernanza de la salud global, contribuyendo entre todos a la equidad, al desarrollo y a la seguridad.

La vacuna contra la malaria se ha considerado durante muchos años el grial de la ciencia médica. La dificultad principal se debe a que se trata de una vacuna que se dirige contra un parásito —y no existe ninguna vacuna contra ningún parásito— que es además extremadamente complejo y que cambia constantemente. Por ello, estar a las puertas de poder disponer de una primera vacuna contra la malaria constituye un paso de gigante para la ciencia y para la lucha contra la malaria.

Tras más de 30 años de esfuerzos colectivos público-privados, la vacuna contra la malaria está ahora en la última fase de evaluación para poder ser comercializada Mucho se ha hablado sobre la vacuna contra la malaria y es importante explicar en qué momento exacto se encuentra. Tras más de 30 años de esfuerzos colectivos público-privados en los que han participado muchas instituciones, compañías farmacéuticas,  centros de investigación americanos, europeos y africanos, agencias financiadoras y filántropos, la vacuna contra la malaria está ahora en la última fase de evaluación para poder ser comercializada como una vacuna. Esto significa que la Agencia Europea del Medicamento está revisando todos los datos del producto, incluyendo los del ensayo clínico que se llevó a cabo en 11 países del África Subsahariana y que ha incluido a cerca de 16.000 niños, para evaluar su registro como vacuna. A partir de ahí, la Organización Mundial de la Salud (OMS) será la encargada de recomendar su uso como política de salud en los países endémicos.

Los resultados del ensayo muestran que la vacuna es capaz de prevenir la malaria clínica y las formas más severas de malaria en niños lactantes, tanto cuando se aplica con las otras vacunas comunes de la infancia a las pocas semanas de edad, como si se aplica a niños algo mayores, entre cinco y 17 meses de vida. Sin embargo, puesto que la protección mostrada es moderada y limitada en el tiempo, será finalmente la OMS y los propios países endémicos los que tomen la decisión de aplicarla o no. En este sentido, es importante apuntar que la vacuna podría jugar un papel importante como medida de control, especialmente si se une a las otras herramientas que ya se utilizan para prevenir la enfermedad como las mosquiteras impregnadas con insecticida, el tratamiento intermitente en mujeres embarazadas y en lactantes y, por supuesto, el tratamiento oportuno y adecuado de los episodios clínicos de malaria.

Sea cual sea la decisión final, el gran avance para la ciencia es haber desarrollado una vacuna eficaz contra un parásito. Hasta el momento solo habíamos sido capaces de desarrollar vacunas contra virus y bacterias, organismos mucho más sencillos que el parásito contra el cual se ha desarrollado esta vacuna. Por ello, esta primera vacuna contra la malaria debe valorarse como lo que es: un hito histórico que no deja de ser, sin embargo, un primer paso en un camino del que todavía queda mucho por recorrer. 

La malaria significa un lastre económico muchas veces inasumible: las familias más pobres llegan a destinar hasta un tercio de sus ingresos anuales a la lucha contra la enfermedadEn los albores del 2015, cuando vence el plazo para cumplir los Objetivos del Milenio y se espera que se formalice la “agenda post-2015”, vale la pena echar una mirada sobre el papel que la lucha contra la malaria puede jugar en la promoción del desarrollo y el combate contra la pobreza extrema, los dos principales objetivos de estas “mega-agendas” que guiarán la acción de los países y de la propia Organización de las Naciones Unidas durante los próximos años.

La malaria no es sólo una enfermedad que cada año provoca más de 200 millones de casos clínicos, matando a más de 600.000 personas, particularmente en África, donde es la causa número uno de morbilidad y mortalidad entre niños menores de cinco años. Más allá de su impacto directo en la salud de las personas, es también la causa de que millones de adultos no puedan trabajar durante días y de que los niños no puedan ir a la escuela, afectando gravemente el rendimiento escolar. Para los países, significa un lastre económico muchas veces inasumible, mientras que las familias más pobres llegan a destinar hasta un tercio de sus ingresos anuales a la lucha contra esta enfermedad.

Entre 2000 y 2012 se ha reducido la mortalidad por malaria en un 30%, y se calcula que sólo en el continente africano se han evitado tres millones de muertes infantilesAún ante este desalentador panorama, es verdad también que los avances de la última década han sido enormes. El lanzamiento de los Objetivos del Milenio, sumado a un incremento significativo en los recursos disponibles y a la disponibilidad de nuevas herramientas fruto de años de investigación, han conseguido reducir la mortalidad por malaria en un 30% entre 2000 y 2012, y se calcula que sólo en el continente africano, en el mismo periodo, se han evitado tres millones de muertes infantiles.

Son buenas noticias que levantan empero  una sombra de preocupación, pues resulta difícil mantener este nivel de esfuerzo de modo indefinido, y diferentes proyecciones indican que, aun cuando consiguiéramos no disminuir la cobertura actual de las principales intervenciones contra la malaria, igualmente aumentará el número de casos, como resultado de la pérdida de la inmunidad parcial que adquieren los pobladores de las zonas endémicas, luego de pasar muchas veces por la enfermedad.

Diferentes proyecciones indican que, aun cuando consiguiéramos no disminuir las intervenciones contra la malaria, igualmente aumentará el número de casosEn mitad de este panorama, la pregunta es ahora en qué lugar quedará la malaria en los objetivos post-2015, ahora llamados Objetivos para el Desarrollo Sostenible.

Las discusiones han sido acaloradas, y sin duda no resultan fáciles. Hay que definir el énfasis que se le da a la salud frente a otros elementos clave para el desarrollo, y dentro de la misma agenda sanitaria, establecer –entre otras cosas– el peso de las enfermedades infecciosas, como la malaria, frente a las crónicas, que cada vez resultan una carga mayor, incluso en los países menos desarrollados.

En el caso de la malaria, hay quien dice que el camino iniciado no se puede parar y que sólo queda seguir hasta el final y eliminarla por completoEn el caso de la malaria, hay quien dice que el camino iniciado no se puede parar y que, con todo lo que ya se ha recorrido, sólo queda seguir hasta el final: eliminarla por completo de algunas regiones determinadas con el fin de evitar las temibles “resurgencias”, y a más largo plazo lanzar una campaña mundial para la erradicación, emulando el éxito ya conseguido con la viruela.

Los retos son muchísimos, e incluyen desde el fortalecimiento de los sistemas de salud y la capacitación de los recursos humanos en los países endémicos, hasta la prevención del surgimiento de resistencias –que ya se observan tanto en los parásitos como en los mosquitos que los transmiten–, la financiación, la gobernanza, y la definición de las mejores estrategias desde el punto de vista estrictamente técnico.

Por ahora, la Organización Mundial de la Salud lanzará en mayo de 2015 su nueva Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, que establecerá la hoja de ruta y los objetivos para los próximos 15 años, incluyendo las implicaciones financieras de su implementación.

Mientras tanto, e independientemente de que los futuros Objetivos para el Desarrollo Sostenible hablen explícitamente de malaria, su combate resulta ineludible. Porque es imposible concebir el desarrollo en una población constantemente enferma, y porque la malaria es una de las enfermedades que a lo largo de toda la historia más ha contribuido a la pobreza y a la desigualdad.

 

Como el terrorismo, el cambio climático o las finanzas, las epidemias viajan sin que las fronteras supongan mayor obstáculoSe ha escrito tanto sobre la salud global que muchas veces se hace difícil encontrar argumentos capaces de convencer sobre la efectividad de invertir y buscar soluciones a nivel mundial para hacer frente a los grandes problemas de salud. Pero si una imagen vale mas que mil palabras, las que llegan desde Liberia y Sierra Leona sobre le epidemia de ébola, son de las que abren brecha y hacen saltar por los aires la idea de que la ayuda a los países con un nivel de desarrollo menor es prescindible.

El 18 de septiembre de este año pasará a la historia por ser la primera vez que el Consejo de Seguridad de la ONU aprobaba una misión sanitaria internacional para luchar contra el ébola. La incapacidad de los Estados afectados para hacerle frente y la rapidez de la expansión del virus llevaron a una reacción, que si fuera únicamente un problema de salud pública de estos países, sonaría desproporcionada. A fin de cuentas el registro de muertes ronda ahora los 5.000, un porcentaje ínfimo si los comparamos con las 600.000 víctimas anuales de malaria, o con los 9 millones de personas que enferman anualmente de tuberculosis. Sin embargo, viajando a la velocidad de cualquiera de los miles de aviones que transitan diariamente desde África a Estados Unidos o Europa, el ébola ha entrado en las venas de occidente.

El ébola ha devuelto el recuerdo al temor que produjo en occidente la irrupción del sida a final de los ochenta y la indignación que llevó finalmente el tratamiento al continente africanoComo el terrorismo, el cambio climático o las finanzas, las epidemias viajan sin que las fronteras supongan mayor obstáculo. La salud no conoce Estados, y aunque en muchos casos sus peores consecuencias afecten a los más vulnerables, la única posibilidad de hacerles frente es a través de respuestas y mecanismos internacionales. El ébola en este sentido solo ha devuelto el recuerdo al temor que produjo en occidente la irrupción del sida a final de los ochenta y la indignación que llevó finalmente el tratamiento, ya entrados los noventa, al continente africano, donde se encuentra la mayoría de las víctimas. La respuesta a la expansión del VIH supuso un punto de inflexión, estaba claro que ninguno de los países con una carga elevada de enfermedad podría dar respuesta por su cuenta. A falta de un gobierno global, la respuesta internacional en la creación de nuevos mecanismos para promover la investigación y el acceso a los que más necesitaban el tratamiento, aunque todavía tiene recorrido, lograría avances impensables. El concepto de salud global empezaba a tomar forma mas allá del término académico.

Sin salud no se puede trabajar y es imposible conseguir un desarrollo equitativoLa comunidad internacional tiene de nuevo una oportunidad histórica, el ébola es la punta de un iceberg, la vanguardia que apunta a la salud como el principal condicionante para el desarrollo de una buena parte de la humanidad. Sin salud no se puede trabajar y es imposible conseguir un desarrollo equitativo. La incapacidad de muchos de los países donde se registran sus peores consecuencias es proporcional a la inestabilidad en la que viven y a la inquietud que generan sobre la seguridad mundial. Por eso en el momento en que se abre un nuevo marco de respuesta a los principales retos tras los Objetivos del Milenio, la salud requiere de un nuevo compromiso, capaz de identificar necesidades y habilitar recursos para hacerles frente. Una responsabilidad global.

 

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